复旦内科新理论新技术重点肾内科教案分析.doc

肾内科： （①血液净化在临床上的应用/②慢性肾功减退机制及临床对策/③急性肾功衰/④肾脏酸化功能及酸碱紊乱） 一．简述血液净化治疗在临床的应用。 把患者血液引出体外并通过某种净化装置除去其中某些物质，净化血液，从而达到治疗疾病的目的，这个过程称为血液净化。 基本原理 方法 优点 适应证 血液透析 溶质:扩散、对流 将血液引出体外，经体外循环装置，血液与透析液借透析膜进行水、溶质的交换。血液中水和尿毒症毒素进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液 对小分子溶质清除效果好 急性肾损伤、终末期肾病、小分子药物毒物中毒 溶剂：对流 血液滤过 对流 模仿肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能，首先通过对流滤过大量液体，无需透析液。由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故要补充相应量的置换液 对中大分子清除效果较好、血流动力学影响小、生物相容性较好 急慢性肾衰患者、控制尿毒症脑病、继发性甲旁亢、贫血 血液灌流 溶质吸附 将患者血液引到体外，流经装有固态吸附剂的血液灌流器，以吸附的方法清除体内有害的代谢产物或外源性毒物 脂溶性或与蛋白质结合的药物或毒物中毒有优势 终末期肾病、药物毒物中毒、肝衰竭 血浆置换 溶质分离 将血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，清除体内致病物质 自身免疫疾病、高胆红素血症、高脂血症 自身免疫性的神经系统、肾脏、血液、结缔组织疾病和代谢性疾病 免疫吸附 溶质吸附 吸附剂上固定某种溶质的抗体，溶质作为抗原与吸附剂上抗体结合而被清除 对致病介质的清除更具特异性、短期疗效肯定 自身免疫性疾病 腹膜透析 溶质:扩散 以腹膜为半透膜，连续平稳地进行水和溶质的交换 无需全身抗凝，适用于心功能差、血流动力学不稳定及出血倾向者 急性肾损伤、终末期肾病 溶剂：渗透 连续性血液净化 缓慢、持续(或较长时间)地清除溶质及水的一组肾脏替代方法的总称 有利于维持电解质和渗透压等内环境的平衡及血流动力学的稳定 急性肾损伤伴血流动力学不稳定、超滤需要量大、严重高分解代谢状态、严重水纳漏留、顽固性心力衰竭 二．CRRT。 CRRT即连续性肾脏替代疗法，又名床旁血液滤过（CBP），是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24h的体外血液净化技术。 有以下优越性：①缓慢连续排水，更好地维护血流动力学稳定。②清除多余水分，更好的溶液控制能力。③溶质清除率更高。④不断清除炎症介质。⑤电解质及酸碱平衡紊乱逐渐纠正。⑥维持尿排泄并保存残余肾功能。⑦补液方便，利于营养支持，从而利于预后。然而CRRT也有应用的危险性，包括血管通路问题如局部循环受损，出血，可能的血管内容量减少等。 CRRT的适应症十分广泛，可用于各种原因引起的危重病症。①AFR伴其他各种严重疾病，伴有心功衰、脑水肿、高代谢等，尤其是伴有MODS时。②在非肾脏疾病中也有广泛应用，如多脏衰、感染中毒性休克、急性肺损伤、急性坏死性胰腺炎、严重电解质紊乱、败血症等。 三．RAS系统的组成和作用。 RAS系统即肾素-血管紧张素系统，包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转换酶（ACE）、血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、血管紧张素受体（ATR） RAS系统最主要的作用是通过升压作用维持循环状况稳定，通过AngⅡ对全身血管的收缩作用、影响醛固酮的分泌和缓激肽的扩血管作用影响全身血流动力学。 RAS系统对维持肾脏功能有以下作用①参与管球反馈调节肾血浆流量及肾小球滤过率。②调节直小血管血流影响肾脏浓缩稀释功能而调节水的代谢。③直接刺激肾上腺合成和醛固酮分泌，保钠保水，从而增加细胞外溶液量而升高血压。④控制肾小球对大分子物质的选择性滤过作用。⑤刺激肾系膜细胞和上皮细胞分泌细胞因子和ECM影响肾脏生理病理。 四．急性肾损伤的RIFLE诊断标准： ①有肾损伤危险：肌酐基线X1.5，GFR降＞25%，尿量＜0.5单位或多于6h。 ②肾损伤：肌酐基线X2，GFR降＞50%，尿量＜0.5单位或多于12h。 ③肾衰竭：肌酐基线X3，GFR降＞75%，尿量＜0.3单位或多于24h。 ④肾功能丧失：持续肾衰＞1个月。 ⑤终末期肾衰：持续肾衰＞3个月。 五．急性肾损伤治疗思路： ①纠正病因：保持正常血容量、解除尿路梗阻等 ②避免肾毒性药物：抗生素、化疗药、造影剂等 ③并发症治疗：纠正水电酸失衡、抗感染、呼衰时机械通气 ④营养支持 ⑤利尿剂：仅早期使用，大剂量速尿→减少容量负荷 ⑥血管活性药物：多巴胺 ⑦透析 六．急性肾损伤诊断治疗新进展： 1、名称改变 2、早期标志物：中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、胱抑素C、肾损伤分子1、白介素18。 3、新的