急性上消化道出血诊治指南..doc

当前位置：　诊疗指南??急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌) 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37?点击次数：4311发表评论 诊疗主题：Endoscopy,内窥镜检查 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonva-riceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》2009 年在杭州组织消化内科普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1] ，该指南对我国ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要2015 年11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009 年颁布的指南修订如下 一 ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血93 项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4 ~ 57. 0) /10 万， 发病后7 d 再出血率为13.9%8.6% [2] ? 二ANVUGIB?的诊断 1. 症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕 2. 内镜检查:无食管ANVUGIB? 3. 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB:某些口(如铁剂)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑可行胃液 三ANVUGIB?的病因诊断 1. ANVUGIB 的病因:多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡(NSAIDs)?阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因?少见的病因有Mallory-Weiss综合征Dieulafoy 病全身性疾病，如感染2000—2011 年我国15 733 例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡[3] ? 2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史;应激性溃疡患者多有明确的应激源;恶性肿瘤患者多有乏力;有黄疸 3. 内镜检查是病因诊断中的关键:(1)内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24 h 内进行，并备好止血药物和器械(2)有循环衰竭征象者， 如心率 120 次/ min， 收缩压 90 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) 或基础收缩压降低30 mmHg50 g/ L 等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查(3)应仔细检查贲门2 个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶 4. 不明原因消化道出血:是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血(或)黑便[4] ?可行下列检查:(1)仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时予栓塞止血治疗(2)在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT 成像;也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变 四ANVUGIB?的定性诊断 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质 五 1. 实验室检查:常用项目包括胃液 2. 失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量(伴随症状)来判断失血量，休克指数(心率/ 收缩压)是判断失血量的重要指标(表1) 活动性出血的判断:判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助( 0?? 5 ml·kg-1 ·h-1 )，提示出血停止?由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[5] ? (1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:① 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃;② 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;③ 红细胞计数?血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高;④ 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤ 胃管抽出物有较多新鲜血?(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块?血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级(图1)?近期一项