急性乳腺炎临床路径..doc

急性乳腺炎临床路径 （2009年版） 一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91第一诊断必须符合ICD-10：O91急性乳腺炎疾病编码适用对象：第一诊断为（ICD-10：O91）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 饮食患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿常规、凝血功能、血型、 胸片、心电图 肺功能、超声心动（视情况而定） 长期医嘱： 患者既往基础用药 术前医嘱： 明日◎局麻◎全麻下行 术前小时禁食水 长期医嘱： 术后小时 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后检查 晨起静脉取血患禁水 药敏试验 术前更衣观察病情变化观察出血保持各种管路通畅饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等 根据需要复查血常规 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除引流管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 使用抗菌药物 临时医嘱： 长期医嘱： 级 普食 使用抗菌药物 临时医嘱： 换药 主要 护理 工作 观察观察出血 观察进食 观察 心理与生活护理 指导办理出院手续指导复查时间和注意事项 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.. 护士 签名 医师 签名