国内APACHE病情评价系统进展教案分析.doc

国内APACHE 病情评价系统研究进展 梁建业（北京京煤集团总医院，102300） 急性生理学及慢性健康状况评价(acute physiologyand chronic health evaluation，APACHE)系统包括四代三个系列，四代即已有的三代[1，2]和最近提出的第四代APACHE病情评价方法[3，4]，三个系列是指APACHE系列、简化急性生理学评分(simplified acute physiology score，SAPS) 系列及病死概率模型(mortality probability models，MPM)系列[2]。APACHE系统尤其是APACHE Ⅱ、Ⅲ，自问世以来的20多年在国内外得到了广泛的应用，并对危重病医学的发展起到了积极的推动作用。本文旨在对近十多年来国内应用和研究APACHE Ⅱ、Ⅲ的情况作一综述，并就有关问题进行探讨。 一、国内APACHE Ⅱ、Ⅲ研究进展情况 1．在心血管疾病患者中的应用。⑴APACHE Ⅲ可以较为准确的预测心脏大血管外科围手术期患者的预后，多脏器功能失常综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)评分和全身性感染相关性脏器功能衰竭评价(sepsis related organ failure assessment,SOFA)方法[5]对此类患者的预后评估能力相当，并且优于APACHE Ⅲ；SOFA更符合心脏大血管外科围手术期的实际临床状况，能够比较客观地反映患者的循环系统状况，个体化SOFA最高值和动态监测每日SOFA评分值与其入住ICU时的基础值之间的差值，可能是评估心脏大血管手术后患者预后的最合适指标[6]。⑵APACHE Ⅱ用于急性冠脉综合征（ACS）患者时，与冠心病危险评估体系的TIMI评分、冠脉病变支数、病变性质、病变积分之间有很好的相关性，同样可用于冠心病的危险评估，但是APACHE Ⅱ不包括已被证明可用于冠心病危险分层的指标如C反应蛋白、肌钙蛋白、纤维蛋白原等, 因此，与简单的TIMI评分相比并无优越之处[7]。 2．在呼吸系统疾病患者中的应用。⑴APACHE Ⅲ与严重急性呼吸综合征(SARS)患者的病情严重程度及实际病死率呈明显正相关关系[8]。⑵APACHEⅡ与危重病患者合并下呼吸道铜绿假单胞菌(PA)感染、住ICU时间和实际病死率明显相关，APACHE Ⅱ20分时，65%以上为重症肺炎，APACHE Ⅱ25分时, 72.73%治疗无效，病死率高达70%以上。APACHE Ⅱ可作为危重病患者菌血症的独立危险因素来预测菌血症与呼吸机相关肺炎的发生[9]。⑶慢性肺原性心脏病急性发作期患者的病情和实际病死率均随APACHEⅡ评分的增加而显著增高，APACHEⅡ可以动态监测此类患者的综合治疗方案, 并根据病情变化加以调整和评价[10]。⑷COPD急性加重期患者在药物治疗组、无创通气组和有创通气组的APACHEⅡ评分依次明显升高，当APACHEⅡ≥18分时, 无创机械通气的可能性明显增加，≥28分时，有创机械通气的可能性明显增加，≥24分时，死亡的可能性大大增加。APACHEⅡ≥18分可作为机械通气的“预警分”，此时可考虑给予无创通气支持，APACHEⅡ28分可作为气管插管有创通气的绝对指征[11]。 3．在急诊内科危重患者中的应用。APACHE Ⅱ和SAPS Ⅱ评分越高，急诊内科危重患者的病情越重，病死率越高，死亡组的两种评分及预计病死率均明显高于存活组；当APACHE Ⅱ≥16分、SAPS Ⅱ≥41分时，患者的病情严重, 病死率明显增加；当APACHE Ⅱ30分、SAPS Ⅱ70分时，病死率为100.00%。APACHE Ⅱ用于急诊内科危重患者的病情评价及预后预测，具有较好的校准度和分辨度，较SAPS Ⅱ准确，宜作为急诊内科危重患者病情评价及预测预后的首选。如所需参数取刚进入急诊抢救室未行治疗干预前, 其评价和预测效力会更好[12]。APACHEⅡ能够较好的评价急诊内科危重患者群体的病情严重程度，可靠地预测患者的群体死亡风险，但是对合并M0DS的患者预测效率偏低，引入M0DS评分后的总得分能提高预测的准确性[13]。 4．在外科患者中的应用。⑴APACHE Ⅱ与外科重症监护病房（SICU）患者的预计和实际病死率呈正相关关系，可作为SICU评估患者危重程度及预后的重要指标；通过分析预计与实际病死率间的差异, APACHE Ⅱ可客观地评价SICU的医疗及监护质量；APACHE Ⅱ可为合理利用SICU资源及开展学术交流提供参考；APACHE Ⅱ预测SICU患者预后的有效性是有限的[14]。⑵当APACHE Ⅲ≥35分或阳性指标项数≥7时，急性重症胆管炎(ACST)患者的病死率大为增加；APACHE Ⅲ≤