外科急腹症的处理教案分析.ppt

是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 大叶性肺炎或胸膜炎——发热，无消化道症状 急性心肌梗死或急性心肌炎——腹部体征与病情不相符合 全身疾病——内分泌，代谢性疾病（尿毒症，糖尿病危象） 神经系统——癔病性腹痛 ，癫痫 是否是胸壁疾病引起的腹痛 肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 腹部皮神经牵拉综合症 是否内科急腹症 急性胃肠炎：金葡菌 2～3小时 沙门菌 8～12小时 急性肠系膜淋巴结炎：小儿、青年 腹型紫癜 急性非特异性盲肠炎 肠道蛔虫 原发性腹膜炎：晚期肾病，肝硬化 内科还是外科急腹症 内科急腹症 外科急腹症 病因 功能性，神经反射性，表浅性炎症 器质性，破坏性，不可逆性 特点 起病缓，程度轻，间断性疼痛 起病急，程度重，进行性加重 体征 无固定压痛点，无本身之腹肌紧张 一定有比较固定的压痛点 按压 按摩时舒服（喜按） 不敢按（拒按） 发热 先发热后腹痛 先腹痛后发热 呕吐 先呕吐后腹痛 先腹痛后呕吐 是否是妇科急腹症 卵巢滤泡破裂：青年未婚妇女，月经后12～14天 黄体破裂：已婚妇女，月经后18～20天 宫外孕 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转 急腹症的误诊 没有采集完整的病史 体检方面的问题 遗漏了必要的辅助检查 外科急腹症诊断过程中的注意事项 两种病史：过去史、现在史 三大常规：血常规、尿常规、大便常规 四大物理检查：望诊、触诊、扣诊、听诊、肛诊（任何急腹症都不能省略肛诊） 五大特检：①X线：腹部平片，胸片；②B超：肝，胆，胰，脾，肾，妇科；③ECG：心肌梗塞；④临床检验：血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶；⑤诊断性腹腔穿刺 七忌 七忌 不重视全面细致的常规检查：疝门区、女性股疝 只重视腹部检查而忽视全面检查：肺罗音、肺炎、阑尾炎 片面估价某些特殊症状： 未见膈下游离气体而排除穿孔（阴性25％），淀粉酶不高排除胰腺炎 案例 患者，女，38岁。在家上厕所时突然昏倒，被120急送入院。查体：贫血貌，睑结膜苍白，呼之不应，血压测不出，腹略膨隆，腹腔穿刺抽出不凝血。 案例 患者，男，72岁。上腹部疼痛1天，来我院急诊。既往：1年前因胃溃疡穿孔，在我院行胃穿孔修补术。既往：高血压，冠心病，脑卒中后遗症。体检：神清，精神可，上腹部可见手术疤痕，上腹剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规：白细胞13*109。 案例 患者，男，46岁。腹痛一周，伴肛门停止排气排便。4年前在我院因回盲部包块行右半结肠切除术，病理结果是炎性包块。 七忌 诊断程序上片面依据X线，B超，CT等现代诊断技术，忽略了病史，体检等基本方法。 只注意其他严重病情而忽略可能并发的腹部病变：严重烧伤 应激性溃疡。 询问病情过于简单，不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。 对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性。 误诊——病史 没有采集完整的病史 转移性右下腹痛：未了解或注意上腹痛的突然发作或迅速转移到右下腹的时间。 溃疡性穿孔——急性阑尾炎 误诊——体检 未作全面的体检，重视腹部，未重视腹部外的重要体征 肠梗阻——嵌顿性疝 直肠指诊——粪块堵塞 急性阑尾炎：手术时才发现嵌顿疝 误诊——辅助检查 遗漏了必要的辅助检查 尿结石——尿常规 肠炎——大便常规 胰腺炎——淀粉酶，脂肪酶 穿孔——腹部平片 胆结石——B超 危重情况的估计 年龄与死亡率有关：大于65岁 病人出现血压偏低或休克 病人因呕吐，腹膜炎出现脱水征，尿少 有明显体液或酸碱失衡 血氧分压低 希波克拉底面容（穿孔3～5天后），面容痛苦，表情淡漠，眼眶面颊凹陷 急腹症的处理原则 尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应维持重要器官功能，严密观察，采取进一步措施明确诊断。 诊断未明确时，禁用强烈镇痛剂。 需手术者，必须进行相应术前准备。 诊断不明的手术探查指征：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散趋势；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。 一般处理和重症监护 补液 纠正电解质紊乱和酸碱失衡 抗感染 三 禁 禁食、禁饮 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠 四 抗 抗休克：创伤性、感染性和失血性休克 抗感染：感染性急腹症 抗失水：纠正水、电解质和酸碱平衡 抗腹胀：利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全。 诊断明确的急腹症——急诊手术 急性化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎 急性化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎 急性化脓梗阻性胆总管炎 溃疡病急性穿孔伴弥漫性