外科学(第八版)word第六十八章骨与关节化脓性感染教案分析.docVIP

第六十八章 骨与关节化脓性感染 第一节化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是由化脓性细菌感染引起的病变.包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症。感染途径有三种:①血源性感染:致病菌由身体其他部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎;②创伤后感染:如开放性骨折或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎;③邻近感染灶;邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也称为外来性骨髓炎。本章主要叙述血源性骨髓炎。 一、急性血源性骨髓炎 【病因】金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型溶血性链球菌占第二位，其他的细菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进人骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内，原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞。儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位(图68-1)。 发病前往往有外伤病史。儿童常会发生磕碰，因此创伤的真实意义不详，可能局部外伤后因组织创伤、出血而易于发病。外伤可能是本病诱因。 【病理】本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 大量的菌栓停滞在长骨的干髓端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。扩大的脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓延。 1.脓肿向骨干髓腔蔓延，由于小儿骨髓板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流人骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。 2.脓液突破干髓端的皮质骨，穿人骨膜下形成骨膜下脓肿。脓液增多，压力增高时，高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜F脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外，成为窦道。严重病例骨质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供，导致大片死骨形成在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨.包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通，包壳内有死骨、农业和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性无效腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排除，长期留存体内，使窦道经久不愈合.进入到慢性阶段(图 68-2)。 3.穿人关节，小儿骨骺板对感染抵抗力较强具有屏障作用，因此由于直接蔓延而发生化脓性关节炎的机会甚少.但小儿股骨头骺板位于髋关节囊内，骨髓炎可以直接穿破干骺端骨密质而进人关节引起化脓性关节炎。成人骺板已经融合，脓肿可直接进人关节腔形成化脓性关节炎(图68-3)。 【临床表现】最典型的全身症状是:恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。儿童多见.以胫骨上段和股骨下段鼓多见，其次为脓骨与骼骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。 起病急，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛，患肢半屈曲状.周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高.有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显.说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。 自然病程可以维持3 -4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变转人慢性阶段。 部分病例因致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，表现很不典型，缺乏高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。 【临床检查】 1