02.全麻计(西南医院).ppt

麻醉过深与术后1年死亡率间的关系 “unknown mechanism” 影响免疫反应 影响术后早期恢复 增加术后发病率 老年人术后呼吸道感染 应该引起麻醉医生注意 病例：联合用药 男，67岁，胃Ca. 根治术 术后90min 仍不清醒 催醒药：多沙普仑、纳络酮 胃复安……联合！ Q：用药合理吗？A：合理！ 全麻用药：1%Procaine复合液＋Iso 哌替啶、芬太尼、安定…… 一定要简单明了的联合用药！！！ 简明联合用药 丙泊酚＋芬太尼（舒芬） 丙泊酚＋瑞芬太尼 吸入麻醉＋芬太尼 吸入麻醉＋瑞芬太尼 新技术 吸入麻醉药精确控制 静脉推注 靶血药浓度 靶控输注 时间 血药浓度 靶控输注麻醉技术 Panda Surgery 高齡危重病人 心输出量减少 药物浓度比预测高 肝血流量减少 药物分布慢 肝功能降低 药物清除慢 自身代偿机制差 药物副作用放大 休克病人 血容量不足－血药浓度比预测高 微循环灌注差－药物分布慢 肝血流量减少－药物清除慢 丙泊酚对自身药理学的影响 减少心输出量 减少肝血流量 对Propofol清除率降低 药物的分布减慢 易忽视的问题 咪唑安定用量偏大 认为吸入麻醉清醒快 按建议的量给所有病人 常见错误 定时给肌肉松弛药 满足外科医生要求 单纯瑞芬太尼麻醉 内 容 全麻设计前提条件 全麻设计一般原则 全麻设计临床举例 LC手术全麻 病例：女、48岁、58kg，LC手术 诱导：咪唑安定1mg, 万可松0.6mg，丙泊酚 25mg+25mg+30mg，瑞芬80μg/4min 0.25μg/kg/min, 万可松5.4mg 维持：异氟醚 1.5%(1~2%)， 瑞芬 0.20μg/kg/min 苏醒：停异氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞 芬太尼，芬太尼15μg 拔管：术毕6min, 病人完全清醒 清醒插管 纤维支气管镜引导下明视气管插管 清醒插管后诱导 诱导用药量要 小于快速诱导 病 例 男，66岁，体重95kg, 胆结石 问题：高血压、冠心病、房颤，OSAS 计划：先表麻行清醒插管，顺利 用药：芬太尼0.1mg, 丙泊酚100mg, 维库溴 铵6mg 维持：瑞芬0.1~0.15ug/kg/min 异氟醚吸入, 关腹时予万可松1mg 术毕：20min拔出气管导管 巴黎军医院的病例 男86岁，脑瘤（肺Ca转移）手术 Propofol 4μg/ml TCI 瑞芬太尼 0.25~0.3μg/kg/min 不用肌松剂 气管插管 Albertin A, et al. Effects of two target-controlled concentrations (1and 3 ng/ml) of remifentanil on MACBAR of sevoflurane. Anesthesiology 2004;100:255-9 Aged 20-50 yr, propofol, cisatracurium, 60% nitrous oxide, sevoflurane Groups: No remifentanil (n=27) 1ng/ml of Remi. (n=27) 3ng/ml of Remi. (n=20) Sympathetic responses to surgical incision were determined (HR and BP 15% change) Results Remifentanil Sevoflurane 0 1.95MAC 1ng/ml 1.10MAC 3ng/ml 0.68MAC 好医生要求 素 质 有责任心 诚信待人 团队精神 业 务 理论知识 医学技能 临床思维 「上医医国，中医医人，下医医病。」 意识突然丧失 瞳孔散大 口唇紫绀 颈动脉无搏动 无呼吸动作