1.深圳医医保政策培训5.0.pptx

医疗保险政策及常见问题手外科医院 杨少芬 2013-3-22 12政策解读深圳社会保险常见问题政策解读 深圳市现行社会保险的险种 参保范围 基金筹集和管理 医疗保险待遇重点 药品管理 参保人管理 大型设备管理一、深圳市现行社会保险的险种 基本医疗保险养老保险失业保险工伤保险生育保险 医疗保险的形式 本市实行多层次社会医疗保险制度。建立：基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。 基本医疗保险：包含综合医疗保险、住院医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医保、农民工医疗保险）医保形式。综合医保住院医保农民工医保二、参保范围综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；（七）市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。住院医疗保险适用于下列人员：（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；（五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；（六）市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加住院医疗保险。 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。　 经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。三、基金筹集本人工资总额的9％（含地补、生育），其中单位7％，个人2％ 综合医保市上年度城镇职工月平均工资的1％（含地补、生育），其中单位交0.8％，个人交0.2％住院医保农民工医保每人每月12元，其中单位8元，个人4元 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：　（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；　（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。 综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金。基金的管理四、医疗保险待遇重点一、门诊待遇（一）综合医保：在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目均可用个人帐户刷卡记帐。“十大检查”：记帐80%输血记帐：90%门诊统筹：个人帐户金额用完，并现金自付了市上年度在岗职工平均工资5% (2012年7月—2013年6月为2757元)以上部分，70岁以下参保人报销70%， 70岁以上参保人报销80%。3种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官移植后抗排斥)：记帐90%社康中心就诊：药品目录内药品费30%基金记帐，70%个人帐户支付，扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资的(2012年7月—2013年6月为4595元)，其超出部分可以：①本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用②定点药店购买药品目录内的非处方药③定点医院就诊时自付的基本医疗费用④支付其父母、配偶及子女就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用退休人员：个人帐户一次性补助500元，并每月补助20元。（二）住院医保和农民工医保：就近选定社康中心门诊药品费用：甲类和乙类药品分别记帐80%和60%诊疗项目和医用材料：单价120元以下的：记帐90%；120元以上的，记帐120元；门诊输血：记帐70%3种特病(恶性肿瘤化疗、放疗、介入和核素治疗，肾衰腹透、血透，器官 移植后抗排斥) ：记帐90%每年门诊费用不超过800元经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发生的急诊费用按上述1、2条支付90%。二、住院待遇（一）综合医保：三个目录内的在职记帐9