2010年国糖尿病指南-糖尿病的特殊情况.doc

糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠； 在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM） ，妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者。妊娠期间高血糖的主要危害包括本次妊娠的围产期的发病率和死亡率，母亲发展为2型糖尿病，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血 糖。 （一） 妊娠期糖尿病的筛查 1. 有高度糖尿病危险的妊娠妇女：曾经有 GDM，巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者；无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等者应尽早监测血糖，如果 FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）应在 2 周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断妊娠期糖尿病。 2. 所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法之一测定血糖： a）一步法：进行75克OGTT检测(表12)。 b）两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者进行75克OGTT。 3.GDM 的分级： 1) A1 级：FPG＜5.8mmol/L，经饮食控制，餐后 2 小时血糖＜6.7 mmol/L； 2) A2 级：FPG≥5.8mmol/L 或经饮食控制餐后 2 小时血糖≥6.7 mmol/L 者，需使用胰岛素控制血糖。 （二）计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备 1. 糖尿病妇女应计划妊娠， 在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖尿病妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险。 2. 在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史： （1） 糖尿病的病程 （2） 急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒和低血糖 （3） 慢性并发症，包括大小血管病变和神经系统病变 （4） 详细的糖尿病治疗情况 （5） 其他伴随疾病和治疗情况 （6） 月经史、生育史、节育史 （7） 家庭和工作单位的支持情况 3. 由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠 4. 如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备： （1） 全面检查， 包括血压、 心电图、 眼底、 肾功能以及糖化血红蛋白 （HbA1c） 。 （2） 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。 （3） 严格控制血糖，加强血糖监测。餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL） ，餐后血糖在8.5以下mmol/L（153.0mg/dL）范围，HbA1c控制在7.0%以下（用胰岛素治疗者） ，在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下。 （4） 严格将血压控制在130/80mmHg以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II 受体阻断剂（ARB）改为甲基多巴或钙通道阻滞剂 （5） 停用他汀类及贝特类调脂药物 （6） 加强糖尿病教育 （7） 戒烟 （三）妊娠期间糖尿病的管理 （1） 应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1-2周就诊一次。 （2） 根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。 （3） 妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围， 而且不发生饥饿性酮症。 尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量多餐制，每日分5～6餐。 （4） 鼓励尽量通过血糖自我监测抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L； HbA1c尽可能控制在6.0%以下。 （5） 避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。已经有初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。 （6）尿酮阳性时，应检查血糖（因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平） ，如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时