护理文书书写..doc

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性： ① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用 ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范： 1. 客观、真实、准确、及时、完整 2. 蓝黑墨水书写 3. 中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4. 按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任 如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5. 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准 5. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间 严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容 （一）体温单 为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页 2.记录方式：人工记录 电脑记录 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2） 、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天 。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅 ）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录 1/E ，大便失禁符号 ＊ 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 体温单的绘制： 常规测试７am、３pm体温 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次 T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 擅自离院的T不连线 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T 危重患者4h测一次T （二）医嘱单 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行 内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效 停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。 长期医嘱单书写规范： 医嘱处理者、核对者签全名及时间 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 停止医嘱签名同前 术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱 临时医嘱单： 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 皮试签看皮试的时间 小夜班护士签术前通知禁饮食时间 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用) 大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求： 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； 皮试应用黑粗笔再写一次 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间； 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 患者输液单： 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上 治疗室输液单： 第一步液体要