护理服务全过程14条..doc

临床护理服务全过程 解读及责任护士的工作重点 14,1 做好入院患者护理 ▲妥善安排病房与床单位 ▲帮助其尽快熟悉环境 ▲及时通知管床医师初步诊治 一、依据: 《临床护理技术规范》第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患者护理,包括人院前、中、后护理重点 二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排 ▲获取患者信息 ◇患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求 ▲甄别不同病情、病种和专科的需求 ▲妥善安排病房与床单位 ◇原则安仝、便捷、舒适 ◇病重―监护室、抢救室和靠近护十站病房；设施、药品 ◇特殊需求―老年、消瘦、肢体活动功能障碍―气垫床 ◇脊柱手术和损伤―硬板床 ◇特殊病人―传染病隔离病房 ◇根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等 三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接 ▲核对患者身份。建立手腕带,核对手腕带信息、,姓名、床号、住院号 ▲病情交接: ◇依据《临床护理基本原则》交接(报告)病情 ◇通过11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等 ▲相关资料交接。患者病历资料及贵重物品,送至病床 四、入院后及时准确处理 ▲测量生命体征,危重病人优先紧急处理 ▲通知管床医师诊治,准确执行诊疗 ◇做好病情观察评估与告知。 ◇做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容。 ◇护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、DVT等) ◇完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境 ▲根据评估初步制定护理计划及护嘱 ▲准确记录及交接班 14,2 协助医生检查 ▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生 ▲熟练掌握危急值报告项目及处理 ▲观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。 一、依据《临床护理技术规范》第二版P108,第四章“医学检查和标本采集” 做好14.2协助医生检查 二、协助医生落实医学检查: ▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PlO8,第一节落实 ▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查 ▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查 ◇检查前:评估病情;做好正确的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作 ◇检查时,为患者提供保暖、私密性好、安全的环境:协助正确的体位;告知风险及防护 ◇检查后;及时追踪检查结果;异常和危急值报告;处理及记录 三、协助医生落实标本采集: ▲依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集 ▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)标本的采集 ▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集 ◇采集前准备:患者-禁食、空腹准备 ◇准备正确合适的标本容器。 ◇采集时,做好双人核对. 核对医嘱、标本容器及标识 识别患者身份：核对手腕带信息，姓名 床号 住院号 ◇协助患者取安全、合适、舒适卧位 ◇正确选择标本采集的最佳时机.大部分晨起;维生物检查最好在抗生素使用前 ◇正确留取标本 ▲安全、及时运送标本 三大原则: ◇唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带” ◇生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本 ◇及时送检原则-采集后标上时间及时送检，确保标本采集后能立即送检,最好1h内送检，最长不超过2h ▲检查后及时跟进各项检查结果. ▲接到异常结果回报时,按照临床危急值报告制度及处理流程处埋,与医生反馈和沟通 四、与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈 14.3 严密观察病情 动态监护患者 原文导读： ▲责任护士应根据专科专病特点和个体化需求,明确每个病例的病情观察重点：要求:连续、全面、及时、动态实施观察。 ▲主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。 ▲阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影像学等客观资料。 ▲发现病情变化要及时判断好转或加重. 依据: 《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点。 病情观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。 掌握观察病情的时机及方法 ▲时机:利用一切与病人接触时间：交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等 ▲病情观察的方法:责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、