护理查房格式..doc

护理查房 时 间：2012年4月18日 地点：护士办公室 主持人：张敏惠 主查科室：ICU 主查人：李莉娜 参加人员： 查房题目： 内 容： 现病史：患者钟平安，男，79岁，因反复咳嗽，咯痰8+年，复发伴喘息4天入院。患者有慢性阻塞性肺病多年，咳嗽咳痰，咳白色粘液状痰，4天前患者再次受凉感冒后复发，出现咳嗽，咯痰，为白色稠痰，伴心累，气促，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无潮热盗汗，今至我院就诊，门诊拟支气管哮喘，糖尿病收入我科进一步诊治。本次病程中无双下肢水肿，有身软无力，身痛，身材变矮，易患感冒症状。 既往史：既往体质差，，高血压病史多年（具体不详），最高血压180/94mmHg,有糖尿病病史；否认外伤及血制品使用史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不祥。 查体：体格检查T37.7℃，P119次/分，R22次/分，BP100／55mmHg ，神志清，步入病房，自主体位。口唇紫绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰，双下肺可闻及散在湿罗音。心率119次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。腹丰满，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。神经系统阴性。 对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施： 1. 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2. 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。 3. 焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。 4.. 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。 5.. 睡眠形态的紊乱 与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关。 6.. 体液过多：水肿 与心功能衰竭有关。 7. 有窒息的危险 与咳嗽、咳痰、咯血等有关。 8. 潜在并发症：压疮 与长期卧床有关。 9. 自理能力的缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关。 10. 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。 （二）护理目标： 病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。 能进行有效咳嗽、排痰，呼吸道通畅。 焦虑情绪得到缓解。 能了解基本饮食营养知识，合理饮食，营养状况改善。 主诉能够都到充足的休息。 患者水肿情况减轻。 患者呼吸道通畅。 患者住院期间未发生压疮。 患者能适应，家属能提供生活护理。 患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。 （三）护理措施： 1. 气体交换受损 活动与休息 给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。 无创呼吸机呼吸 遵医嘱予无创呼吸机辅助通气。 呼吸功能锻炼 指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸 2. 清理呼吸道无效 保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。 3. 焦虑 COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。 4. 营养失调 因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。 避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。 多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。 遵医嘱予静脉补充营养。 5. 睡眠形态的紊乱 （1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。 （2）鼓励病人说出失眠的原因。 （3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。 6.. 体液过多：水肿 尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。 7. 有窒息的危险 遵医嘱予以止咳化痰、止血的药物;鼓励患者多咳嗽将痰液咳出等指导。 8. 潜在并发症：压疮 （1）指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。 （2）评估患者受压部位的皮肤情况。 （3）鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。 9. 自理能力的缺陷 做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视病房并及时提供患者生活需要等。 10. 知识的缺乏 评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指