31-卫生急能力评估调查问卷(县级).doc

行政区划代码（国标） □□-□□-□□ 卫生应急能力评估调查问卷 （县级） 填写人 姓 名： 职 务： 联系电话： 电子邮箱： 单位名称： 填写日期： 审核人 姓 名： 职 务： 联系电话： 电子邮箱： 单位名称： 审核日期： 单位公章 问卷说明 1. 编制说明：本调查问卷根据《国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发卫生应急能力评估工作指导方案的通知》（卫办应急发〔2013〕24 号）制定，是评估我国各县级卫生（计生）部门应急能力的工具。 2. 调查目的：了解目前我国各县级卫生（计生）部门卫生应急①能力现状，②寻找差距，③发现不足，④明确工作重点，以提升卫生应急能力。 3. 评价对象：各县级卫生（计生）部门卫生应急工作。 4. 填写人员：卫生（计生）行政部门卫生应急办公室负责人作为问卷填写人，组织及协调当地疾控部门、卫生监督部门、医疗机构等共同讨论填写问卷。 5. 审核人员：卫生（计生）行政部门主要领导或卫生应急分管领导为问卷审核人。 6.填写方式： （1）单选题，请在每个问题后符合当地情况的选项处打“√”； （2）填空题，请在问题横线处填写。 7. 填写要求：要求填写情况属实，字迹清晰，无遗漏。问卷填写人和审核人要在问卷上签名，注明联系方式和日期，加盖单位公章。 8. 填写说明： （1）对于医疗机构卫生应急工作的评估，只抽取本级所属（管）的1所承担卫生应急任务的定点医疗机构（简称“医疗机构1”，下同）和1所综合性医疗机构进行考核（简称医疗机构2）。 （2）若当地有鼠疫防控机构，同疾控中心，最终两者的平均分为最后得分。 一、体系建设 （一）政策保障卫生应急体系建设的重点内容纳入本级国民经济和社会发展规划？1.是 2.卫生事业发展十二五规划？ 卫生行政部门是否制定？ 1.是 2.否 是否实施本级十二五卫生应急体系建设和发展规划？ 1.是 2.否 政府是否将卫生应急常规工作经费列入本级财政年度预算？ 1.是 2.否 是，政府是： 万元 卫生应急常规工作经费是： 卫生行政部门是否项目建设专项经费？ 1.是 2.否 用于卫生应急工作的应急储备金？ 1.是2.否 若是，应急储备金额是： 政府是否在需要时及时追加经费？ 1.是2.否 （二）预案制定政府是否编制本级《突发公共卫生事件应急预案》 1.是 2.否 若是，是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否 政府是否编制本级《突发公共事件医疗卫生救援应急预案》？ 1.是 2.否 若是，是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否 卫生行政部门是否编制本级部门单项卫生应急预案？ 1.是 2.否若是，预案种类是否与风险评估结果、当地实际需要相符？ 1.是 2.否 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否1.是 2.否 疾控中心卫生应急预案是否编制卫生应急预案？ 1.是 2.否 若是，是否符合工作需要？ 1是 2.否 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否 鼠疫防控机构是否编制卫生应急预案？ 1.是 2.否 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否 卫生应急技术工作方案是否编制卫生应急技术工作方案？ 1.是