ok第6章3节管理式医疗.ppt

第三节 管理式医疗 本节内容安排 一、管理式医疗的概念和产生背景 二、管理式医疗的组织形式 三、管理式医疗的特点 * * 一、管理式医疗的概念和产生背景 （一）管理式医疗的概念 （二）管理式医疗产生的背景 （三）管理式医疗与传统医疗保险的区别 （一）管理式医疗的概念 管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统。 目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高服务质量; 服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。 （二）管理式医疗与传统医疗保险的区别 对医疗服务提供者建立经济上的奖励机制 无 费用控制手段 管理式医疗机构与医疗服务提供者共同分担 保险公司 风险承担者 按实现协商的数额支付 事后按服务收费 医疗服务提供者收费方式 鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者 没有限制 对医疗服务提供者的选择 管理式医疗 传统医疗保险 二、管理式医疗的组织形式 管理式医疗组织往往由保险公司、政府或者其他发起人通过合同形式网络各种医疗服务提供者构成。 主要有：健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、专有医疗服务提供者组织、服务点计划等形式。 (一)健康维护组织（HMO） HM0是在收取固定保费的基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务的组织。 HM0通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务。 (一)健康维护组织HMO 可供选择的医疗服务提供者通常仅限于HM0网络内的医生和医院，如果被保险人到网络外的医疗服务提供者那里接受医疗服务， HM0不支付费用。HM0使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议。 (一)健康维护组织HMO 根据雇佣及偿付医疗服务提供者的方式，职员模式、团体模式、网络模式、个人实践协会和直接合同模式 (二)优先医疗服务提供者组织 PPO PP0是管理式医疗的第二代形式，发起人可以是医生、医院或者第三方管理人，但最多的还是保险公司。 与HM0不同，PP0允许计划参加者使用该组织外的医疗服务提供者，但要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免赔额费用，又称为开放的HMO (二)优先医疗服务提供者组织 PPO PPO只和数量有限的符合标准的医疗服务提供者订立医疗服务合同，标准包括资信、服务范围、成本效率等 PP0往往限制加入网络的医疗服务者数目，医疗服务提供者必须同意接受PP0的医药服务使用情况审核，同时按照协商好的折扣标准收费以获得偿付。 医疗服务提供者得到的好处：求医病人数量增加、更为迅速的获得补偿、减少未受账款和坏账 (三)排他性医疗服务提供者组织 EPO EP0类似于PP0，但是EP0对加入的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格。 而且EP0和HMO一样，只允许计划参加者使用其服务网络内的医疗服务提供者，否则承担全部费用。 EP0的医疗服务提供者以打折后的价格按服务收费，同意遵守医药服务使用审核程序，把病人推荐到本网络内的专科医生或医院接受专门治疗或住院。 (四)服务点计划 POS POS结合了HM0与PP0的优点，网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际服务收费。 参加者可以选择规定的管理式医疗计划和服务网络，也可以使用计划外的医疗服务，但后者需分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。 管理式医疗的特点 1.基于成本——效益原则选择签约医院或医生，组建自己的医疗服务网络，为参保人提供医疗服务 2.通过服务利用审核机制和医疗质量监控程序，主动参与临床治疗管理，以提高医疗服务质量和资源利用效率 3.保险人不是间接对医疗服务提供者进行补偿性的按服务付费，而是采取预先付费或者折扣后付费; 4.通过经济上的激励机制，引导参保客户合理选择就诊，鼓励医疗服务提供者控制成本 5.通过健康教育、预防保健等措施，提高参保人的健康状况，防范和降低疾病风险，从而控制医疗费用