三级综合医评审标准实施细则输血部分(国家卫生部).doc

三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部) 评审标准 评审要点 4．19．1落实《中华人民共和国献血法》 、 《医疗机构临床用血管理办法（试行） 》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。 【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输 血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。 2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： （1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法 规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。 3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。 2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血 液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不 良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 4．19．1．1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血 管理水平。 【Ｃ】 1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全 过程。 2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100% 2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有 改进措施并得到落实。 3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记 录。 4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。 【Ｃ】 1．制订本医疗机构临床用血计划。 2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。 2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有 4．19．1．3 制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。 4．19．2设立输血科，具备为临床提供24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法 自采、自供血液行为。 【Ｃ】 1． 根据医院的功能任务设置独立建制输血科， 与临床科室诊疗需求相称。 2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规 范与操作规程。 3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责 医疗质量和安全管理。 4．建立输血科质量管理体系。 5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。 6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不 良反应的调查。 7．指导临床合理用血。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练 掌握相关规范和规程。 2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全 管理进行总结分析，持续改进管理工作。 4．19．2．1 有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并 运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理， 确保建立的输血质量管理体系有效运行。 【Ｃ】 1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相 关理论和实践技能的培训和考核。 2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以 上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。 3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气 流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血 液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容 性检测实验室，值班室和资料保存室。 5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2 ℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解 冻箱） 、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、 传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。 6．血液保存环境条件符合规定。 【Ｂ