上海市社区尿病防治工作指南20070628版.doc

关于《上海市社区糖尿病防治工作指南》试行修改的说明 增加社区职责内容 增加部分高危人群管理内容 糖尿病前期与糖尿病患者基本卡分离 新增糖尿病高危人群基本卡和随访卡 修订糖尿病患者管理卡及上海市糖尿病患者随访记录 糖尿病和糖调节异常患者干预来源进行修订 增加糖尿病双向转诊流程图 问题： 糖尿病高危人群筛查IGT和IFG，以及诊断DM均需要作OGTT，但是社区检验项目中，没有此项目。建议考虑增加。 国际上评估糖尿病控制水平把氧化糖化血红蛋白作为金标准，但是社区检验项目中，没有此项目。建议考虑增加。 上海市社区糖尿病防治工作指南 为贯彻落实《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年—2015年）》，进一步加强上海市社区糖尿病预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对糖尿病的认识,掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。 一.职责 （一）市疾病预防控制中心 1．组织制订和实施本市社区糖尿病防治工作技术方案；并进行质量控制、考核和评估； 2．对区（县）疾病预防控制中心进行业务指导和培训； 3．及时收集、整理、分析本市实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 （二）区（县）疾病预防控制中心 1．负责本区(县)的糖尿病社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估; 2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3．及时收集、整理、分析本区（县）实施糖尿病防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 （三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 全科医生的职责为： 1．糖尿病患者发现 社区医生通过以下渠道发现社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者）。 2.患者信息登记与计算机录入 对新发现的社区糖尿病和糖调节异常患者填报管理卡，并按照要求进行计算机录入。 3.评估糖尿病和糖调节异常患者的临床状况，提供基本医疗服务。 4.患者随访管理 根据患者的病情为患者制定个体化的随访管理方案，确定随访内容和频度。 条线医生的职责为： 1.掌握社区糖尿病及其危险因素分布的基本情况，制订本社区糖尿病防治工作计划并组织实施，并对社区内全科医生开展的糖尿病患者登记、病情评估和分组随访管理进行质量控制和效果评价； 2．协助全科医生开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群形成健康行为； 3．在社区居民健康档案的基础上建立糖尿病高危人群登记表，组织全科医生根据具体情况逐步开展糖尿病高危人群筛查工作。 二、分类及诊断标准 （一）糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。 （二）糖尿病分类 1型糖尿病 （胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏） 自身免疫性：急性型、迟发型 特发型 2型糖尿病 （胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗） 其他特殊类型 胰岛β细胞功能基因异常 胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂 感染 非常见型免疫介导性糖尿病 其他伴有糖尿病的遗传综合征 妊娠糖尿病（GDM） （三）糖尿病诊断标准 本工作指南采用1999年世界卫生组织2型糖尿病诊断标准。 表1 糖尿病诊断标准 1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl）或 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或 3、OGTT试验中，2hPG水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl） 表2 糖尿病及IGT和IFG的血糖诊断标准 血糖浓度mmol/L（mg/dl） 全血 血浆（静脉） 静脉 毛细血管 糖尿病: 空腹 或服糖后2小时 或两者 IGT（糖耐量损害）: 空腹 及服糖后2小时 IFG（空腹血糖损害）: 空腹 及 服糖后2小时 ≥6.1（110） ≥10.0（180） 6.1（110） ≥6.7（120） ～10.1（180） ≥5.6（100） ～6.1（110） 6.7（120） ≥6.1（110） ≥11.1（200） 6.1（110） ≥7.8（140） ～11.1（200） ≥5.6（100） ～6.1（110） 7.8（140） ≥7.0（126） ≥11.1（200） 7.0（126） ≥7.8（140） ～11.1（