分工条款评内容.ppt

医院感染迎评应知应会 医院感染管理组织 医院感染管理相关制度 院科两级质控 分级分类培训 风险评估 4.20.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作 【Ｃ】 1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 2．无重大医院感染责任事件。 一、科室医院感染管理小组 1、科室医院感染管理小组人员组成？ 科主任、护士长、监控医师、监控护士 2、医院感染管理小组职责和成员岗位职责？ 小组成员均应了解小组职责 小组成员熟知各自岗位职责 3、最近一次医院感染管理小组活动是什么内容，解决了什么问题，并查看记录。 4、科室医院感染管理小组活动记录 活动内容与科室培训相区别 有明确的议题，解决具体问题 体现持续改进 4.20.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【Ｃ】 1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 一、规章制度 院级： 红头文件、《医院感染预防与控制行动指引》、SOP、近期制定或修订的《临沂市人民医院医务人员手卫生实施规范》、《临沂市人民医院手术部位感染监测随访制度》、《临沂市人民医院医院感染暴发事件应急处置预案》（2013年版）、《临沂市人民医院多功能空气消毒机使用与维护工作制度》（2013年版）、《临沂市人民医院医院感染病例报告流程》（2013年版）、《多重耐药菌医院感染预防与控制工作流程》等。 科级：重点部门消毒隔离制度等评审条款中规定的制度。格式规范，有落款，制定/修订日期。 二、质控 1、科室是否开展自查？自查是否有标准？谁监管？ 自查每月一次 考核标准：普通病房、门急诊、重点部门、重点环节、多重耐药菌管理 感染管理部门 2、科室自查谁组织？ 科室院感质控小组（科室医院感染管理小组），非监控医师或监控护士一人自查 3、院级质控如何开展？质控结果如何反馈？整改效果如何评价？ 院级质控每月一次，由医院感染管理专（兼）职人员和抽调的临床、医技科室人员组成。 质控反馈：9月份之前以三联单形式现场反馈，从10月份起使用医院协同办公平台（OA）反馈。以书面形式下发每月质控分析和全院质控结果。 整改效果评价：下月质控或日常督导时对上月存在问题整改情况逐一进行查看，然后做出评价。 4、院科两级质控持续改进流程 发现问题——分析原因——制定整改措施——落实整改措施—— 对整改效果进行评价 5、院科两级质控是否有定期分析？查看分析材料 院级质控 每月分析一次 科级质控 至少每季度分析一次 6、如何持续改进本科室医院感染管理工作？具体案例。 运用管理工具持续改进案例 趋势图（发病率、送检率、手卫生依从性和正确率等） 4．20．2．1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 【Ｃ】 1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。 2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3．相关人员掌握相关知识与技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 　 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 1、科室培训是否有计划？ 临床科室、医技科室、重点部门培训计