北京市卫生力调查表表样印刷版0826.doc.doc

北京市卫生机构人力资源基本信息调查表 ?组织机构代码：________________________________________ ?机构名称（签章）：________________________________________ 一、基本情况 1.1姓名_________________ 1.2证件类型：□1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照 1.2.1证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期：□□□□年□□月□□日（如：1980年01月01日) 1.4性别代码：□ 1 男 2 女 1.5民族代码：□□ 1.6政治面貌：□1中共党员 2共青团员 3其他民主党派 4群众 1.7参加工作日期：□□□□年□□月□□日（如：1980-01-01) 1.8办公室电话号码：□□□□□□□□-□□□□ 1.9手机号码(政府办县及：□□□□□□□□□□□(县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写) 1.10 所在科室：□□□□□□□（详细见代码说明医疗卫生机构业务科室分类与代码） 1.11是否为编内人员：□ 1是2否 二、从事专业、技术职称及学历情况 2.1岗位类别：□1管理岗位2专业技术岗位3工勤岗位4管理以及专业技术岗位兼职9其它 2.2.1从事专业类别:□□ 11执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师（士）32中药师（士）41检验技师（士）42影像技师（士）50卫生监督员69其他卫生技术人员70 其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员 2.2.2从事本专业工作年限:□□ 2.3医师/卫生监督员执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□（执业（助理）医师与监督员必填） 2.4医师执业类别代码:□1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医（执业（助理）医师必填） 2.5医师/卫生监督员执业范围:1. □□ 2. □□ 3. □□（可多选，详细见代码说明） 2.6是否多地点执业医师:□ （1是，2否） 第2执业单位类别代码:□（1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构） 第3执业单位类别代码:□（1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构） 2.7行政/业务管理职务代码:要求科室副主任及以上人员填写）：□ 1党委（副）书记2院（所、站）长3副院（所、站）长4科室主任5科室副主任 2.8.1.1第一专业技术资格（评）:□□□ 2.8.1.2第一专业技术资格((评)现专业技术资格取得年份(如：2000)：□□□□ 2.8.2.1第二专业技术资格（评）:□□□ 2.8.2.2第二专业技术资格(评)现专业技术资格取得年份：□□□□(如：2000) 2.9.1专业技术职务（聘）：□1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘 2.9.2现专业技术职务聘任年份（如：2000）□□□□ 2.10.1.1第一所学专业情况学历：□ 1研究生 2大学本科 3大专及专科学校 4中专及中技 5技工学校 6高中 7初中及以下 2.10.1.2第一所学专业情况所学专业：□□□□ 2.10.1.3第一所学专业情况现学历(最高)取得年份(如：2000)： □□□□ 2.10.1.4 第一所学专业情况学位：□ 1名誉博士 2博士 3硕士 4学士 2.10.2.1第二所学专业情况学历：□ 1研究生 2大学本科 3大专及专科学校 4中专及中技 5技工学校 6高中 7初中及以下 2.10.2.2第二所学专业情况所学专业：□□□□ 2.10.2.3第二所学专业情况现学历(最高)取得年份(如：2000)：□□□□ 2.10.2.4第二所学专业情况学位：□ 1名誉博士 2博士 3硕士 4学士 三、专科特长 3 专科特长（仅要求医院主任、副主任医师填写） 3.1专科特长：______________________________________________________________________ 3.2专科特长：______________________________________________________________________ 3.3专科特长：______________________________________________________________________ 四、培训及承担课题情况 4.1年内接受培训情况（仅要求当年接受培训人员填写） 4.1.1年内接受培训情况:□□ 4.1.2年内接受培训情况: □□ 4.1.3年内接受培训情况: □□ 11 住院医师培训已合格 12正接受住院医师培训 13接受继续医学教育≥25学分 14接受继续医学教育25学分 1