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医院病历质控制与评价
医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定:
一、病案质量管理实施全程监控
(一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
(二)、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:
韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。
二级管理:医务办、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院,应写再次入院病历。
5、病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束后6小时内完成)。内容必须包括:病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录:主治医师(或科主任)首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定,一般每周2次。副主任医师(或业务副院长)查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次,一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录:住院过程中一般不得少于三次,第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通,第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时,第三次为出院时。如遇特殊情况,应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写,科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
(二)门诊病历质量要求
1、一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄(周岁)、详细住址或工作单位、就
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