医院感染控质量持续改进.ppt

医院感染管理质量控制与持续改进 肥城市人民医院 李吉花 二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则 ? ? 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义 务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012 年版）》 （卫医管发?2012?2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。  第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan,计划，D 即do，执行，C 即 check检查，A 即 act处理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 有监管有结果 有机制 仅有制度或规章 成效良好 且能有效执行 未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 第一章至第六章评审结果 项目 第一章至第六章基本标准 核心条款 类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥ 20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥ l0% 第三章 患者安全 .........................................................................36 一、确立查对制度，识别患者身份........................................36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .......................38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误.............40 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求........42 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................43 六、临床“危急值”报告制度.................................................45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生............. ...46 八、防范与减少患者压疮发生.................................................47 九、妥善处理医疗安全（不良）事件.....................................48 十、患者参与医疗安全.............................................................50 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .........................................................51 一、医疗质量管理组织.................................................