卫生部住院案首页培训说明.ppt

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卫生部住院案首页培训说明

部分项目填写说明 责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士 注:推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士 注:推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名,多数医院为主班护士 部分项目填写说明 手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 部分项目填写说明 手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:(目前根据各省市具体要求执行,待卫生部下发手术分级标准后,执行统一标准) 1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术; 2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术; 3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术; 4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 部分项目填写说明 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术,但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:TURP。 2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线,愈合情况尚未明确的状态。 注:目前仍按Ⅲ类切口,根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口 部分项目填写说明 离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括: 1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 部分项目填写说明 4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。 5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。 6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划: 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:某些明确分期的手术。 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间: 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 部分项目填写说明 住院费用:(卫生部归财司根据必威体育精装版统计要求制定) 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。 注:如信息系统可以提供费用清单,推荐保留“总费用”和“自付金额” 10个费用类型,24项费用。 卫生部《住院病案首页》 填写说明 2011.12.28 病案首页的作用 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息; 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源; 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证; 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。 病案首页项目设计原则 可及性:每一项应考虑是否易于采集。 科学性:每一项目的制定应该有明确的意义(如:删除了确诊日期、诊断符合率等)。 客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。 减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。 卫生部2011版住院病案首页中: 新修订了9项 增加了20项 删

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