侵袭性肺部真菌感染的诊治指南1.ppt

药代动力学 口服生物利用度78％?90％，达峰时间2h。 血清蛋白结合率低。 药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的50％?100％。 清除半衰期2.4?4.8h，90％以上以原形自尿中排出。 用法与用量 每天100?150 mg/kg, 口服分4次，静滴分2?4次给药。 成人一般每次2.5g,滴速4?10 ml/min。 肾功能不全者需减量。 注意事项 监测血液和肝脏不良反应。 严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。 阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。 本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。 氟康唑 氟康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉感染无效。 适应证 非粒细胞减少者的深部念珠菌病。 艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。 侵袭性念珠菌病的预防。 药代动力学 口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。 蛋白结合率低，易穿透血脑屏障。 肾脏清除，血浆半衰期为20?30h，血中药物可经透析清除。 用法与用量 侵袭性念珠菌病：200?400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。 念珠菌病的预防：50?400 mg/d，疗程不宜超过3周。 注意事项 最常见的不良事件来自胃肠道。 长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）。 伏立康唑 伏立康唑 三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。 适应证 免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。 药代动力学 呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58％，组织分布容积为4.6 L/kg。 代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代动力学参数差异较大；经静脉给予3mg/kg，清除半衰期为6?9h。 用法与用量 负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg，在1～2h内输完。 维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每12 h 1次。 注意事项 中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。 患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30％。 可能存在药物间相互作用，详见说明书。 卡泊芬净 卡泊芬净 棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。 对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。 适应证： 侵袭性曲霉病 药代动力学 血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96％，组织分布以肝脏为高。 经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为40?50h。 用法与用量 侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。 注意事项 严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书。 拟诊治疗 即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物 临床诊断治疗 亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy） 在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。 确诊治疗 即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。 常见IPFI的抗真菌治疗 支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌肺炎 支气管-肺念珠菌病 白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。 亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药 菌种 推荐药物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 光滑念珠菌 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑* 近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 热带念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 克柔念珠菌 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净