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ICU肠内营养ICU肠内营养.doc

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ICU肠内营养ICU肠内营养

肠内营养的合理使用 一、肠内营养适应征 建议1,胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口安全摄入足够营养的危重病人,应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可执行时才考虑肠外营养。(B级) 原理:多项研究得出肠外营养能增加感染并发症,使用肠内营养无论是在花费、安全性还是可行性上都要明显高于肠外营养。 建议2,危重病人在进入ICU 24-48小时早期行肠内营养(B) 原理:有非随机研究文献报告过早行肠内营养增加危重病人的风险,但是考虑到肠内营养能明显降低死亡率和感染率,改善营养摄取,减少住院费用以及早期肠内营养的可行性,我们还是推荐早期使用肠内营养,并将早期肠内营养定义为:“进入ICU内24-48小时”,并且血液动力学稳定、内稳态基本正常的状况。 建议3,危重病人合并肠梗阻或肠道缺血、休克或胃肠道出血、腹腔间室综合症应避免肠内营养,严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善者,推荐暂时停止输注。(D级) 原理:当危重病人出现肠梗阻、肠道缺血时,肠内营养往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合症时,肠内营养增加腹腔内压力,导致呼吸循环等功能进一步恶化,因此,在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的病人,推荐暂时停用肠内营养。 二、喂养途径选择 肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ) EN支持的病人及昏迷病人。 2、经鼻空肠置管喂养:应用特点与上述基本相同,优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使反流与误吸的发生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。 3、经胃/空肠造口喂养:在行原发病手术的同时,在胃或空肠造口置人营养管。适合于较长时间需要肠内营养的病人。其优点在于:①导管可长时间放置;②去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症,并减少了病人心理上的负担.行动方便;③降低了反流与误吸的发生率;④在喂养的同时可行胃肠减压,尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人,如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等;⑤病人可同时经口进食。 4、经皮内镜下PEG)和经皮内镜下空肠造口术(PEJ)有两种方法最常用的是PEG造口管内,再置放空肠管,在内镜下拖入空肠。小肠镜空肠戳孔。PEG/J操作在床旁即可施行,尤其适合于需要经空肠营养的危重病人,既减轻了手术创伤,又提供了肠内营养的理想途径。 建议1:①对于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人,必须建立经空肠营养途径。②在有条件建立空肠营养途径的单位,推荐常规行经空肠营养支持。③在建立空肠营养有困难的单位,推荐对那些不耐受经胃营养的病人经空肠营养:这些病人包括胃无张力、持续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流,或有反流和误吸(需仰卧位)高风险的病人。(D级)参见图2 原理:危重病人往往存在胃肠动力和功能的障碍,容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃营养相比,经空肠营养能减少肺炎发生率、提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量,同时减少营养用至全量的时间,因此,有条件的单位可常规经空肠营养。当考虑到实现经小肠营养支持的方法和相关费用,由具体单位客观条件所决定,因此,我们推荐在有困难的单位仅对部分不能耐受经胃营养的病人,建立空肠途径。 三、危重病人肠内营养制剂的选择 1、肠内营养制剂的分类: (1)整蛋白配方:如安素和能全素,营养完全,可口,价廉,适用于胃肠道消化功能正常者。 (2)预消化配方—短肽配方:如百普素,易消化、吸收,适用于胃肠道有部分消化功能者。 (3)单体配方——要素营养,如爱伦多, 易消化,吸收、少渣,适用于短肠及消化功能障碍患者。 (4) 免疫肠内营养配方,如Impact、Strision等,添加核酸,谷氨酰胺, 精氨酸,等特殊营养物,有调节免疫,增强肠粘膜屏障功能的作用,对于危重病人具有特别的重要意义。 (5)匀浆膳-天然蛋白配方:牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物经加工混合匀浆化而制成的饮食。它营养成分全面,接近正常饮食,故对肠道的消化吸收功能要求较高,基本上接近于正常功能。 (6)、特殊配方肠内营养:肝病配方、肾病配方和肺病配方等 (7)、组件膳:如:蛋白粉等,主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。 2、肠内营养制剂选择的原则: 建议1,目前尚无临床证据证实,营养物特殊比例的配方(高脂/低糖、高糖/低脂或高蛋白配方)更有利于危重病人。应根据病人的实际情况选择不同的配方。(B)参考下图 原理:3项2级研究比较了高脂

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