从esc-esh 2007高血压指南看联合治疗.ppt

吴学思 2008年8月 中国1998年 260万人死于心脑血管疾病 每13秒钟死亡1人 2007年欧洲高血压指南总心血管危险 长时间以来，高血压指南总是将目光集中在血压数值，并将它作为决定治疗需要和方法的唯一而主要的参考 仅有少部分高血压患者仅仅是血压升高 在血压升高的严重性和血脂、血糖等代谢异常之间存在密切联系 绝大多数高血压病患者存在代谢异常危险因子和亚临床的器官损害 高血压与这些因素的同时存在并相互影响共同构成总心血管危险 总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的总和更大 总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据 与2003年相比，2007版《欧洲高血压防治指南》的显著变化 在传统由测量血压数值指导高血压治疗策略的基础上，强调判断总心血管风险的程度 开始降压治疗的阈值和目标血压有了新的标准，高危人群的目标血压是130/80 mmHg 年龄是决定心血管风险的重要参考指标 指南明确指出，并非只有高危患者才需要接受治疗，所有高血压患者均需要接受推荐的治疗方案 2007年欧洲高血压指南高血压病危险度分层 2003 ESH/ESC 高血压指南分层 2007年欧洲高血压指南危险度分层 2007年欧洲高血压指南高血压病的治疗目标 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险 控制血压和降低危险同样重要 一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平） 糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗 2007年欧洲高血压指南降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标 五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗： 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 β受体阻滞剂 注：β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者 降压达标，需要多药联合治疗 高血压的药物治疗从上世纪50～60年代的“套餐疗法”，70～80年代的“序餐方法”（阶梯方法），发展至90年代以后的“自助餐疗法”，完全实现了从单药治疗向多药联合治疗的转变。 胡大一 健康报 2006.02.13 CCB的联用地位依然稳固 临床上常用的降压药 利尿剂:排钾利尿剂,保钾利尿剂 CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB ?受体阻滞剂:美托洛尔,比索洛尔,阿替洛尔等 ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等 ARB:氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等 а1受体阻滞剂:特拉唑嗪,多沙唑嗪等 抗交感神经药物:利血平等 中枢降压药:可乐定,甲基多巴,莫索尼定等 使用低剂量固定复方治疗的理论基础 根据不同作用机制选择联合用药(1) CO SVR 利尿剂 CCB ACEI ?受体阻滞剂 ARB 根据不同作用机制选择联合用药(2) 减少血容量 抑制RAAS CCB ACEI ARB 利尿剂 ?受体阻滞剂 ESC/ESH联合用药选择 ASCOT-BPLA 病例数 19342例 治疗分组 培哚普利+ CCB (A+C) 阿替洛尔+苄氟噻嗪 (B+D) 血压平均差异 2.7/1.9 mmHg (A+C优于B+D) ASCOT-BPLA 结果 CCB引起踝部水肿机制 联合治疗的方案 (6) ACEI/ARB+ ?受体阻滞剂 降压疗效:有待进一步积累经验 联合治疗的方案 (6) ACEI/ARB+ ?受体阻滞剂 联合治疗方案 (7) ACEI+ARB 联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB 联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB 临床上最值得推荐的联合治疗方案 DHP-CCB + ?受体阻滞剂 CCB(DHP/NDHP) + ACEI/ARB NDHP-CCB + 利尿剂 ACEI +