《安全工程大辞典》.doc

《安全工程大辞典》（1995年11月 化学工业出版社出版） 《安全科学技术百科全书》（中国劳动社会保障出版社，2003年6月出版） 　　事故轨迹交叉论 　　强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因 　　理论。 　　在系统中人的不安全行为是一种人为失误；物的不安全状态 　　多为机械故障和物的不安全放置；人与物两系统一旦发生时间和 　　空间上的轨迹交叉就会造成事故。 　　轨迹交叉论把人、物两系列看成两条事件链，两链的交叉点 　　就是发生事故的时空。 　　在多数情况下，由于企业安全管理不善，使工人缺乏安全教 　　育和训练，或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完善， 　　导致了人的不安全行为或者物的不安全状态。后者有起因物引发 　　施害物再与人的行动轨迹相交，构成了事故，见下图。 　　人与物两系列形成事故的系统 　　若加强安全教育和技术训练，进行科学的安全管理，从生 　　理、心理和操作技能上控制不安全行为的产生，就是砍断了导致 　　伤亡事故发生的人这方面的事件链。 　　加强设备管理，提高机械设备的可靠性，增设安全装置、保 　　险装置和信号装置以及自控安全闭锁设施，就是控制设备的不安 　　全状态，砍断了设备方面的事件链。关于物质的安全放置、安全 　　储运、机动车的安全行驶等亦是控制物的不安全状态。 　　--摘自《安全科学技术百科全书》（中国劳动社会保障出版 　　社，2003年6月出版 　　事故因果论 　　事故致因的重要理论之一。事故因果类型有集中型、连锁型 　　和复合型，还有多层次型。 　　几个原因各自独立，共同导致事故发生，即多种原因在同一 　　时序共同造成一个事故后果的，叫集中型。见图1。 　　图1 多因致果集中型 　　有一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫 　　连锁型，见图2。 　　图2 因果连锁型 　　某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果， 　　叫复合型。单纯的集中型，或单纯的连锁型均较少，事故的发 　　生多为复合型的，见图3。 　　图3 集中、连锁复合型 　　因果是继承性的，是多层次的。一次原因是二次原因的结 　　果，二次原因又是三次原因的结果，余类推。见图4。 　　多米诺骨牌模型是事故因果论的模式之一。 　　图4 因果继承性示意图 　　它是应用多米诺骨牌原理来阐述事故因果理论。一种可防止 　　的伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果。按 　　因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺(设为A1)促 　　成人为的过失(设为A2)；人为的过失又造成了不安全动作或机 　　械、物质危害(设为A3)；后者促成了意外事故A4(包括未遂事故) 　　和由此产生的人身伤亡的事件A5。五因素连锁反应构成了事故 　　(A0)。见图5。 　　图5 伤亡事故五因素 　　伤害之所以产生是由于前面因素的作用。在意外事件及伤害 　　发生前，一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动 　　作为原则。防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设 　　法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生(如图6)。 　　图6 移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用 　　如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，例 　　如P(A3)=0，则伤亡事故的概率P(A0)=0。这时随机事件变为不可 　　能事件，就可避免伤亡事故的发生。 　　由此可见，安全管理的中心应是防止人的失误造成的不安全 　　动作或机械物质危害。 　　要防止事故，就应知道引起事故的本质原因。为防止同类事 　　故再次发生，必须根据现场实际情况进行调查追踪。明了事故原 　　因的追踪系统，这对防止误作事故原因的结论，防止将预防措施 　　引至错误的方向，都有着十分重要的意义。 　　伤亡事故原因追踪的基础，是社会科学、自然科学和对企业 　　安全的管理科学。必须掌握这三方面的广阔知识和通晓防灾原理 　　才能深入查明事故原因，防止事故重演。 　　伤亡事故原因追踪系统应是：深入调查研究→确认事实真相 　　→从中发现新问题并使之系统化→探求本质原因→采取预防措施 　　→实施安全生产。 　　组织事故调查，正确把握事故真相，关键是对客观事实的确 　　认。为此，一定要找出事故现场的目击者；对事故留下的痕迹进 　　行理化分析；听取受害人的陈述；做记录和拍照，以便用第一手 　　材料提出新问题，探求出本质原因，采取切实可行的预防措施， 　　做到安全生产。参看图7。 　　图7 按因果论追踪事故原因 　　博德在海因里希提出的多米诺骨牌模型的基础上，提出了反 　　映现代安全观点的事故因果新论： 　　控制不足--管理缺陷 　　事故因果连锁中一个最重要的因素是安