高血压病防治与随访管理1.ppt

高血压病防治与随访管理 凉州区疾病预防控制中心 地方病与慢性病防治科 我国居民高血压患者人数(亿) 1959-2002年全国高血压患病率(%)比较 我国高血压患者知晓率及控制率（%） 一、高血压病的发现、登记及高危人群筛查 高血压防治是指以健康促进理论为依据，采取全人群、重点人群和患者相结合的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和患者的规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治的全面战线，努力提高居民高血压防治知识的知晓率、高血压治疗率和控制率。 如何去发现、登记高血压病患者是我们进行早诊断早治疗的基础，进一步调查和控制导致高血压的危险行为因素，然后进行规范化管理，从而改变不良的生活行为习惯及特殊心理，提高生活质量，降低致残率及死亡率。 高血压患者的发现、登记及高危人群筛查途径 门诊初诊测血压制度：为每一位前来就诊的18岁以上的初诊患者测量血压，并在门诊日志上进行登记。 通过建立家庭健康档案、开展周期性体检、设立高血压测量点、入户访视、义诊等方式发现高血压病患者，并进行登记。 门诊就诊患者中，有高血压家族史、长期过量饮酒、超重肥胖、长期膳食高盐等情况者在门诊日志上进行登记。 设置小区信息管理员：每个小区选择一位具有组织能力且思想行为活跃的一位老人随时进行本小区信息反馈。 建立高血压登记本，对发现的所有高血压患者进行登记，并录入微机，进行动态管理。 二、患者管理 高血压管理是采取多种途径和方法主动地为已发现的高血压患者提供卫生保健服务，包括并发症的预防和康复。对高血压患者进行系统的分级管理是预防和控制高血压及其并发症的重要手段。其内容包括：建立患者档案、定期随访、危险因素管理、效果评价及健康教育等。 建立患者档案 对登记的高血压患者填写基本情况，内容包括基本信息、病史、生活方式、体检结果、辅助检查、治疗及用药情况等。 按照患者血压及危险行为因素对其进行分级分类管理。对病情严重者给予及时转诊治疗的建议。 为患者建立慢病档案，用以存放患者的上述有关资料，并与患者的健康档案动态管理相结合。 对于每一例登记管理的高血压患者，由管理医生在首次随防患者时认真填写随访记录单。 管理医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，书写原始随访记录，同时要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性及终生坚持治疗的必要性 对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式； 基层卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。 高血压分级分层 随访管理内容及要求 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，进行分级定期随访有效管理 一级管理要求 管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。 二级管理要求 管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。 三级管理要求 管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。 血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页) 随访管理方式 1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。 2）个体随访管理：对行动不便或由于各种原因不能定期来医院就诊的患者，电话预约，上门服务。 3）群体随访管理：可满足行动不便或由于各种原因不能定期来医院就诊的患者。慢性病管理医生可通过在小区设立高血压俱乐部或高血压管理学习班等各种形式开展患者群体管理。 血压控制效果评估 每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）； 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月～9个月）； 不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。 危险症状和体征检测 看：患者有意识改变吗？ 问：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心