高血压病人麻醉处理.ppt

高血压病人的麻醉 王东 高血压是常见病，多发病，随着人们生活水平的提高和膳食结构的变化，生活节奏的加快，我国高血压病人在不断增加，根据必威体育精装版普查推算，我国高血压病人超过2亿，60岁以上人群45%~50%有高血压，中青年高血压病人也日益增多。手术人群在增加，手术伴高血压的比例明显增多，麻醉医生在围麻醉手术期处理高血压也是屡见不鲜的常事，但是，保证患者平稳渡过围术期也并非易事。 高血压的定义与分类 定义：高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，分为原发性高血压和继发性高血压。95%的患者是原发性高血压，5%的是继发性高血压。按照1999年WHO/ISH统一标准，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，即诊断为高血压（未使用降压药，2次非同日静息情况下测得）。 高血压分级 分类 与高血压并存的危险因素：男性＞55岁，女性＞65岁，吸烟，饮酒，总胆固醇＞6.5mmol/L，糖尿病，高血压家族史，肥胖。 高血压并存靶器官损害：左心室大，蛋白尿，血肌酐106~177umol/L，视网膜动脉变细。 高血压并发症：脑血管疾病，心血管疾病，肾脏疾病等。 WHO/ISH根据高血压水平结合心血管病危险因素和同时并存其他疾病的情况将高血压分为4类。 低危 指1~3级高血压，无上述危险因素，无靶器官损害和有关心血管并发病。 中危 指1~3级高血压，并存1~2个危险因素。 高危 并存3个以上危险因素或靶器官损害和（或）糖尿病及3级（重度）高血压者。 极高危 1~2级高血压，伴有心血管并发症；3级高血压并存一个以上危险因素、靶器官损害和（或）并发症者。 高血压的病理生理改变 高血压病理改变主要在血管。心脏和肾脏早期病理生理变化不大，仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加，血管顺应性降低。长期高血压，血容量减少，血液浓缩，粘滞度增加。高血压持续进展可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖，管壁增厚，管腔狭窄，使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、脑、肾损害和动脉粥样硬化的形成及发展，主要累及中、大动脉。 心脏 长期外周血管阻力升高，心脏后负荷增加，使左心室扩大。高血压发病过程中的儿茶酚胺、血管紧张素II等物质也可刺激心肌细胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压心脏病，最终可致心肌劳损、心肌缺血，甚至心力衰竭。长期高血压可使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化，如冠状动脉粥样硬化。 脑 脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。脑血管结构薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起脑血管破裂、出血。长期高血压，可引起脑动脉血管粥样硬化，并发脑栓塞。脑血管自身调节不适，引起脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑血管意外。急性血压升高时引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出，致高血压脑病。 肾脏 肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。 高血压病人术中血压变化特点 高血压病人血压自动调节功能下降 麻醉过程中极容易出现血压骤升骤降 血压剧烈变化对机体产生不利： 　血压过高：高血压脑病、心肌缺血、 　　　　　　急性心力衰竭、心搏骤停　 　　　　　　脑出血 　血压过低：心肌缺血，心跳骤停 　　　　　　 脑血栓形成 高血压病人的麻醉风险评估 《现代麻醉学》第3版对高血压病人麻醉风险的评估： 低危组：该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人 无明显区别。 中危组：该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有 关， 舒张压高于15.3kPa（115mmHg）时麻醉风险更 大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑 血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急性 心律失常或心力衰竭。 高危组：麻醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病情，做 好充分准备，加强麻醉中的管理，减少麻醉中和术 后的心血管并发症。 极高危组：一般不宜作择期手术，否则术中术后的死亡率高。 评价高血压病人的手术麻醉风险不能仅仅根据血压升高的绝对值来评价，更重要还要根据病人否存在终末器官损害或相关疾病来评价。 不伴终末器官损害或相关疾病的1级或2级高血压不是影响围术期心血管风险的独立因素，此类病人不必推迟手术麻醉。 3级高血压应推迟手术。 麻醉前评估与术前准备 术前对高血压患者作出全面合理的评估，应明确以下方面的情况。 （一）高血压是原发性还是继发性 手术前首先全面系统评估高血压的诊断。对继发性高血压，要明确病