高血压的社区干预规范.ppt

高血压的社区干预 甘肃省疾病预防控制中心 格鹏飞 高血压社区防治基层实用规范 一、高血压的危害 2005年全球死亡原因 490万 死于吸烟的后果 260万 死于超重或肥胖的后果 440万 死于总胆固醇水平升高的后果 710万 死于血压升高的后果 高血压的“三高”与“三低” “三高”：高患病率、高致残率、高致死率 “三低”： 高血压流行的一般规律 经过多年的流行病学研究，现在对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是： （1）高血压患病率与年龄呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季； （5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； （6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； （8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。 （一）高血压的防治目标 高血压防治的根本途径 依靠广大基层医务人员积极开展社区防治，在积极治疗高血压患者的同时，大力开展一级预防，走“防治结合，预防为主”道路。 （二）高血压患者的检出 检出与分类 未服用抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到SBP≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，方可诊断为高血压患者。 血压测量标准方法 （三）高血压患者的临床评估及监测程序 绝对危险分层及相应的处理原则 （四）高血压临床评估 第一步：临床评估资料采集 第二步：排除继发性高血压 第三步：明确患者血压水平分级 第四步：明确有无其它心血管疾病危险因素 第五步：明确是否存在靶器官损害及并存的 相关疾病 第六步：确定危险分层及相应的处理原则 资料采集内容（1） 资料采集内容（2） 高血压临床评估表述范例 初次发现高血压，未排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。 原发性高血压： 1 级。 左室肥厚 冠心病 心绞痛 脑梗死后遗症 （很高危组?） 当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转上级综合医院进一步检查确诊 （五）高血压患者的随访与管理 首次评估与确定管理级别 患者因高血压首次就诊时，根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。 对定级有困难的患者，应请专科专家会诊，协助确定其管理级别。 不定期评估调整管理级别 在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。 管理级别的确定与调整（2） 年度评估与管理级别的调整 社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估。 重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。 社区医师对管理的患者进行年度评估、汇总。 设立健康（疾病）管理师（员） 建议有条件的的单位设立专职健康管理师（员）或疾病管理师， 对高血压患者进行长期的面对面的教育，具体指导患者的膳食、运动和生活方式；密切医患关系，定期随访，改善治疗依从性。 随访内容 血压水平为1级，无其它CVD*危险因素的患者 由上级医院转入患者的随访内容 高血压患者疗效不佳的原因 与药物有关的原因 剂量过小、合并用药不合理、使用有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂）、利尿剂引起低钾血症、停用可乐引起血压反跳 未坚持治疗 发生副作用、药价高、用药方案不方便或无规律、患者未理解医嘱、健康教育不够 其它伴随情况 吸烟、体重增加、高盐摄入、睡眠呼吸暂停综合征、长期饮酒过量 促进患者坚持降压治疗的措施 尽量减少患者花费，简化就医内容 大力提倡推广非药物治疗 如无特殊需要不必经常复查实验室检查 应用药物从小剂量开始，降压速度不宜过快 及时调整治疗方案，加药每次只加一种 教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识 鼓励患者进行家庭血压监测 社区高血压患者的双向转诊 双向转诊原则 确保患者的安全和有效治疗； 减轻患者经济负担； 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。 双向转诊的条件与