高血压、2型糖尿病患者管理.ppt

高血压、2型糖尿病患者管理 慢性病管理的目的与意义 通过对高危人群的筛查，及时发现患者，做到早发现、早诊断、早干预、早治疗。 对纳入管理的患者进行生活行为、方式、营养、运动及用药等的指导，减少疾病加重的风险因素，提高病人的生存质量。 对患者的指导效果进行定期评估，根据评估结果再对患者进行分类指导。 无论是要求患者管理率还是规范管理率，最终的目的是提高患者的血压（血糖）控制率，如果控制率长期处在一个较低的水平，从而映射出慢病管理工作并没有做到位。 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 高血压患者规范管理要点 服务内容 筛查： 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 分类干预 对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血压非药物治疗原则 1 坚持预防为主 2 非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡 改善生活方式，积极控制血压 科学依据：改善生活方式有明确的降压效果，如肥胖者体重减轻10 千克，收缩压可下降5～20 mmHg ；膳食限盐(食盐＜6 克) ,收缩压可下降2～8 mmHg；减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压分别下降6mmHg和3mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。 高血压患者药物治疗提示 高血压患者进行降压治疗应遵医嘱服药，并定期接受社区医生的随访。 科学依据：合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压药物，是持续平稳有效降压的基本保证。高血压降压治疗的血压控制目标是：普通高血压患者血压＜140/90 mmHg；老年患者收缩压＜150 mmHg；糖尿病或肾脏疾病等高危患者＜130/80 mmHg。目前各基层医疗卫生服务机构对辖区35岁以上高血压患者开展免费规范化管理。社区医生对高血压患者进行定期随访，可全面评估病情，及时调整治疗措施，有利于高血压患者达到血压控 健康行为： 高血压患者应按医生的指导用药，不可自作主张，擅自用药。 高血压患者血压正常仍要继续服药，不可自行停药或减药。 高血压患者参加高血压规范化管理，接受社区医师的定期随访和定期体检。 健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 高血压患者随访服务记录表（2011年版） 高血压患者随访表填表说明 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（㎡），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指