高血压管理工作规范.docVIP

高血压管理工作规范 为统一全区高血压的管理工作，规范开展高血压查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行高血压管理流程，更好的服务我区高血压人群，特制订本规范。 一、目的与目标 (一)目的 1、通过科学诊疗技术的普及和推广，实现对高血压患者的规范化治疗和管理，降低其脑卒中和冠心病的发病和死亡水平。 2、通过高血压管理工作的示范和带动，引起全社会对高血压乃至整个慢性病防治的重视，推动全区慢性病防治工作规范化发展。 3、通过项目工作的开展，进一步丰富农村社区卫生服务的内涵，提高全人群的健康水平和对慢性病的防治能力。 (二)目标 1、加强社区健康教育和健康促进，多途径发现高血压患者，提高高血压患者早期发现率。 2、按照要求进行规范化治疗和管理，接受管理的高血压患者血压控制率≥50%，5-10年后主要心脑血管病事件发生率下降30%。 3、识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。 4、强化社区高血压防治能力建设，对镇村防治医生进行高血压防治标准化培训，提高社区医生高血压防治的理论和技能。 二、病人发现 (一)发现渠道 1、个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)诊疗发现 将35岁以上就诊患者测血压工作列为门诊诊疗常规，是日常发现患者的主要渠道。在门诊大厅告示测血压制度，各科室、村服务站点设立请测血压标志，正常使用“就诊病人登记簿”，血压值记录规范，做好每页测血压统计，测血压率达100%。 (2)家庭访视 通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的高血压病患者。 2、集中发现渠道主要有： (1)建档发现 通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的高血压患者。 (2)高危人群筛查 根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血压监测，是早期发现的主要手段。 (3)体检发现 通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现高血压病患者。 (4)主动检测 通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 (二)高血压诊断 1、高血压定义 根据《中国高血压防治指南（2005修订版）》规定，高血压是指在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。 2、排除继发性高血压 以下几种疾病应警惕继发性高血压的可能:①发病年龄小于30岁；②高血压程度严重（如高血压3级以上）；③血压升高并伴肢体无力或麻痹，常呈周期性发作；④夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；⑤阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑥下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及；⑦降压效果差，血压不易控制。当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。 (三)高危人群界定 高血压高危人群的界定标准为：①血压高值（收缩压130～139mmHg或/和舒张压85～89mmHg）；②超重或肥胖（BMI≥24Kg/m2或≥28Kg/m2，和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；③有高血压家族史（一、二级亲属）；④经常超量饮酒（每日饮白酒≥100ml，即2两）；⑤男性≥55岁，更年期后的女性；⑥长期膳食高盐 三、登记报告 (一)对已发现的高血压病人 各村将既往已经诊断明确的高血压病人信息登记到“健康档案管理台帐”中，各镇防保科按村建立现症病人总台帐，专科门诊建立诊治病人台帐，相互之间共享信息。 (二)对新发现的高血压病人 镇、村均建立包括高血压的新发慢性病登记报告工作制度，执行“谁发现谁报告”、“即发现即报告”的报告制度： 1、镇门诊科室及住院处设立常见慢性病临床登记簿，及时登记高血压等慢性病，同时在病历首页上标明“高血压已报”字样和在门诊日志的初步诊断中标明“已报”字样，防保科慢防医生每旬收集登记信息。 2、村服务站点将各种途径新发现的高血压病人登记到村级公共卫生服务手册中的“新发慢性病人登记表”，每旬例会报防保科。 3、防保科每旬收集、每月汇总镇、村高血压病人发现情况，剔除重报后，一要登记到总台帐，二要归口登记到专科门诊，三要上报区疾控中心。 四、跟踪建档 (一)目的 建档的目的是为了全面掌握病人的高血压与合并症病史、检查资料、治疗情况、家族史及个人与家庭基本信息等方面的资料。 (二)方法与要求 1、对于既往已经确诊的高血压患者，由镇村医生共同对其集中建立高血压病历档案；对于新发现报告的高血压患者，在发现报告之日起一月内，由镇村医生共同对其跟踪建立高血压项目病历档案，确保所有高血压病人的病历档案建档率达100%。建立档案的高血压病人，既往无健康档案的正常使用档案即可，有健康档案的一并保存，也只需使用档案即可。 2、对于专科门诊治管的高血