高血压规范化管理经验.doc

高血压防治2＋2综合干预模式 ——在新农合和绩效考核制度下对机构和患者实施高血压综合管理 背景 我县高血压患病率高于全省，高血压知晓率、治疗率、控制率明显低于全国水平，每年因脑血管意外造成伤残、死亡人数有递增趋势，防治形势刻不容缓。高血压属于生活方式疾病，通过持续干预不良生活方式和坚持科学规律服药，能有效控制血压水平，降低并发症发生率，提高患者生活质量。2009年依托世行贷款中国农村卫生发展项目，开展高血压基线调查，选取城川、威戎两个高血压患病率高的乡镇实施高血压综合防治项目，2010年扩大到甘沟、细巷两乡镇进行高血压规范化管理试点，2011年全县推广实施。通过四年多的实践，形成了在新农合和绩效考核制度下对机构和患者实施综合管理措施的高血压防治干预模式（即高血压防治2＋2综合干预模式），以新农合做平台，严格绩效管理，充分调动需方（患者）和供方（医疗机构）的积极性，高血压防治“三率”，即知晓率、服药率、血压控制率得到明显提高，高血压并发症发生率显著下降，取得了良好的社会效益。 二、主要做法 （一）开展高血压人群普查工作，筛查高血压患者，建立健康档案。完善35岁以上人群免费测量血压制度，形成高血压日常发现机制。高血压属于慢性疾病，出现症状到发病病程长，由于平常没有任何症状，患病人群易忽视高血压的危害，大规模的人群普查有助于发现高血压患者。在乡村两级医疗机构门诊建立35岁以上人群免费测量血压制度，是发现高血压患者的长效机制。第一、制定高血压综合防治项目相关标准及方案，扎实开展高血压人群普查工作，为患者建立健康档案。依据《中国高血压防治指南（2009版）》，组织相关专家制定完成《静宁县高血压综合防治管理办法》和《静宁县高血压综合防治项目实施方案（2009-2012年）》，对高血压的诊断标准，目标管理人群，高血压普查做出明确要求和具体安排。威戎、城川两乡组织医务人员深入各村社免费为群众提供健康体检，村卫生室协助开展工作，村医提前通知村民，采取定点、定时集中免费体检，测量血压（血压异常者不同日在测量两次）。登记包括正在服降压药血压正常人群，重点检出“无症状高血压患者”，同时收集已确诊高血压患者信息，完成高血压人群筛查、建档、分级分层工作。第二、建立35岁以上人群免费测量血压和健康咨询制度。在乡村两级医疗机构门诊建立35岁以上人群免费测量血压和健康咨询制度，在各接诊处放置免费测量血压和健康咨询提示牌，张贴宣传画，营造氛围。临床医生在接诊过程中，要为患者其免费测量血压，并把血压值登记在门诊日志，发现血压异常者，告其到村卫生室或卫生院再次测量血压，直到排除或确诊。接诊医生发现确诊高血压患者后，要及时将信息报送公共卫生科，公共卫生专干电话通知或每月召开村医例会时告知村医，完成患者建档，纳入项目管理。村医在接诊过程中发现血压异常者，要追踪进行确诊。第三、在临床医师中推行健康咨询制度，普及高血压防治知识。通过在医务人员中开展高血压预防技能和知识培训，培养医务人员预防观念，在实际工作中积极主动为就诊人员提供健康咨询服务。 （二）实行分级管理模式，根据血压分级和危险因素将患者分高中危三层，相对应实行三级管理，明确县乡村三级医疗机构职责，形成各负其责，运转高效的双向转诊制度。高血压患者因血压分级不同，发生高血压并发症的危险系数不同，血压越高，越易发生并发症。相同血压水平的人因危险因素不同，相应发生并发症的系数不同，危险因素越多，就易发生高血压并发症。因此根据不同高血压人群和危险系数，实行分级分层管理，是预防减少高血压并发症的有效措施。第一、科学分级分层，实行三级管理模式。根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等因素，将危险量分为低危、中危、高危三层，相对应的实行三级管理模式，一级管理每3个月随访一次，主要是通过药物治疗和非药物治疗，控制血压。二级管理2个月随访一次，中危患者主要是定期随访监测血压，预防出现并发症。三级管理1个月随访一次，每月监测血压，随时掌握患者病情，出现危重情况时立即通知转院，防制出现严重并发症，造成半身不遂、伤残等情况。第二、明确县乡村三级医疗机构职责，建立县乡村三级转诊制度，发挥各级医疗机构专业特长，形成以乡镇卫生院为核心的高血压三级诊疗管理体系。县级医疗机构负责指导全县高血压治疗工作，负责危重患者救治以及难治性高血压诊疗，将病情稳定的患者转回乡镇卫生院；卫生院负责制定高血压患者个体化治疗方案和健康处方，督导考核村级工作，核算发放管理费，负责将危重病人转入县级医疗机构；村卫生室负责高血压病人随访，出现危险状况时及时通知患者到上级医疗机构治疗，完成信息录入工作，协助乡镇卫生院开展高血压综合防治工作。 表1 　根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 其他危险因素、靶器官损害和疾病史