高血压管理效果.ppt

* * 服药控制率 服药率 控制率 人群管理后的效果 知晓率 人群管理后的效果 人群平均血压水平下降 杭州 嘉兴 绍兴 SBPmmHg 2005 126.8 123.6 123.6 2006 123.5 120.8 122.4 DBPmmHg 2005 76.5 76.7 79.9 2006 75.9 74.6 77.9 台湾新竹创新服务模式 基本公共卫生服务均等化 高血压社区管理成为基本内容 专家行为 政府行为 政策出台 辖区内 35 岁 及以上常住 居民 ， 每年 在其第一次 到乡镇卫生 院 、 村卫生 室 、 社区卫 生服务中心 （ 站 ） 就诊 时为其测量 血压 第一次发现 收缩压 ≥ 140 mmHg 和 （ 或 ） 舒张压 ≥ 90 mmHg 告诉居民要保证 每年至少测量 1 次血压 若正常 ， 即 收缩压 140 mmHg 且舒 张压 90 mmHg 若高于正 常 ， 即收缩 压 ≥ 140 mmHg 和 （ 或 ） 舒张压 ≥ 90 mmHg 纳入高血压患者 管理 有必要时建 议转诊至上 级医院 ， 2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 去除可能 引起血压 升高的原 因 ， 复查 非同日 3 次 血压 高危人群 建议其至少每半 年测量 1 次血 压 ， 并接受医务 人员的生活方式 指导 高血压筛查流程图 国家基本公共卫生服务规范（2010年版） 高血压患者随访流程图 每年要提供至少4次面对面的随访 * Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站 Primary Health Station 社区健康教育 Community Health Education 社区护理与康复 Community nursing care rehabilitation Medical Center 医院 全科 专科 共享信息系统 Information system 质量控制系统(CQI) * 管理过程 评价管理的病人 1.尽可能详尽 收集与需要管理的疾病相关的病史、家 族史、体检检查、实验室检查、生活方式等资料， 明 确相关疾病的主要危险因素，最后对被管理者的危险 状况进行评估。如血压分级、危险分层等。 确定患者 当前治疗方案。 2.确定病人的认知、态度、信仰和经历、评估控制血压控制的意愿,纠正错误观点 制定管理总目标和阶段目标 如高血压患者的管理总目标 高血压患者 血压140/90mmHg, 高血压伴糖尿病者血压 130/80 mmHg 蛋白尿肾病者血压达标值应是125/75 mmHg 总目标分解成多个小目标 坚持服药的方法 改变一个不良的生活方式 * 执行计划—指导要具体 指导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化 高血压随访管理常用的方式 随访方式 适合人群 主要优点 不足之处 诊所随访 高危人群或患者 面对面服务，效果较好 被动随访，服务人群较少。 社区站点随访 站点附近人群 方便居民，效果较好 仍有部份居民不能得到随访服务 电话随访 进行自我管理教育、自测血压培训后的人群 随访效果较好（与培训效果相关）成本效益比高 需经过自我管理教育、自测血压培训 入户随访 行动不便或有特殊需求的患者或居民 效果好 成本高 网络随访 中青年高血压患者，尤其是上班族人孃 信息及时，效果一般，成本低 未经过自我管理教育、自测血压培训的人群不宜采用。 * * 医生培训--贯彻临床指南  贯彻临床指南的重要性 1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题 ?? * 提高病人的自我管理能力 病人对自己血压监测的能力 病人对自己血压评估的能力 病人对药物作用及付作用的简单了解 病人加强药物依从性的能力 病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能 寻求健康知识的能力 就医的能力 病人的自信心 * 管理的评价 测量临床结果 （Clinica