公共卫生服务之高血压患者健康管理.ppt

公共卫生服务之 高血压患者健康管理服务规范 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者。 原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民。 高血压诊断标准 在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者(新确诊高血压患者)； 既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者)； 18岁以上成人血压水平的定义和分类（mmHg） 高血压危险分层依据和标准 根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素 确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危 高血压患者分级管理示意图 并存的相关疾病 1.心脏疾病：冠心病史、心衰等 2.脑血管疾病：脑卒中、短暂性脑缺血发作等 3.肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损： 血清肌酐：男性＞133umol/L（1.5mg/dL） 女性＞124umol/L（1.4mg/dL） 蛋白尿（＞300mg/24h） 4.糖尿病 5.周围血管病 ：足背动脉减弱 6.视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿 服务内容 高血压筛查； 高血压高危人群健康指导与干预； 高血压患者健康管理； 结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者； 通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者； 35岁及以上首诊病人测血压。首诊指每年因不同疾病第一次到医疗机构就诊。 高血压筛查要求 采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值； 对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90 mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压， 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级； 诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊 。 高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压 介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者： 高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁； 超重或肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或 腰围男性≥85cm，女性≥80cm 有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者； 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹 吸烟 ：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支； 高血压高危人群判定标准 长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次 长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日 缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl) 高危人群指导干预 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导； 至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)； 可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导； 每半年至少测量1次血压 高血压患者分级随访管理 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者； 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例。 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况； 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等； 健康教育、非药物治疗； 药物治疗指导； 患者自我管理技能指导等。 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三