降压药物的合理使用.ppt

高血压合并心力衰竭 降压目标：＜130/80 mmHg ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及β受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益 通常需合用2种或3种降压药物。利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI或ARB，称之为优化的组合。 应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/8～1/4,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量，这在一系列心衰临床试验中已得到证实。 高血压伴肾脏疾病 高血压伴慢性肾脏病的降压治疗 此类患者，尤其伴肾功能不全，饮食及血压控制最为重要。 目标血压可控制在130／80mmHg以下。 ACEI或ARB应作为首选；而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循证依据。 如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。 高血压伴肾脏疾病 终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。 对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140／90mmHg。 高血压合并糖尿病 降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg。 血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB 联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB；联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂；亦可小剂量使用利尿剂、?受体阻滞剂；糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用?受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用?受体阻滞剂。 外周血管病的降压治疗 下肢动脉病合并高血压的患者应该接受抗高血压治疗，降压达标有利于降低心、脑血管事件的风险。 多数患者可耐受，重症患者避免过度降压。 五种药物均可选择，重症闭塞性下肢动脉病慎用非选择性β受体阻滞剂；合并冠心病，应首选β1受体阻滞剂。 研究表明ACEI有利于降低心、脑血管事件风险。 难治性高血压 难治性高血压（或顽固性高血压）：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时。 约占高血压患者的15%~20%。 难治性高血压 难治性高血压原因的筛查： 判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）； 单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实； 寻找影响血压的原因和并存的疾病因素： 包括与药物应用相关的原因，患者顺从性差（未坚持服药） 降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理) 以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等） 未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒） 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全） 慢性疼痛和长期焦虑等 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。 难治性高血压 此类患者最好转高血压专科治疗。 多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。 选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。 在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。 Adrenergic * * * * * * * * * * 2005 ACEI:充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全， 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病，蛋白尿 2005 ARB: 2型糖尿病肾病，蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿， 左室肥厚，ACEI 所致咳嗽 标注红色为新增项目 * * * * * β受体阻滞剂 口服降压药物： 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 ?阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.5-10 1 美托洛尔平片 50-100 2 美托洛尔缓释片 47.5-190 1 阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3 倍他洛尔 5-20 1 β受体阻滞剂 口服降压药物： 每天剂量（mg） 分服次数 主要不良反应 ?-