控制心血管病综合危险.ppt

在循证医学原则的指导下防治心血管病综合危险 深刻认识心血管病综合危险的重要性， 在指南指导下积极、主动地防治心血管危险因素。 动脉粥样硬化性疾病是危害人类健康的头号杀手。 动脉粥样硬化是可致残、致死的全身性疾病，它导致的严重后果包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、缺血性肾病和间歇性跛行。 上游是多重危险因素，其中最重要的是高血压、血脂异常、糖代谢异常、肥胖、吸烟和代谢综合征等。 这些危险因素常出现在同一个人身上，其致病作用互相协同，互为因果，形成恶性循环，大大加速了心血管病的进程，导致一系列后果。 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素，也是冠心病发病的危险因素。 即使是正常高值的人群，血压和心血管危险也呈线性相关。 我国≥40 岁17 万人群8 年随访结果表明，总死亡20 033人。前三位死亡的原因分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。总死亡的危险因素第一位是高血压。 糖尿病与非糖尿病随访7年AMI发生率(芬兰) “中国心脏调查”对于已明确诊断冠心病的住院患者进行研究，发现与OGTT相比，单检测空腹血糖可能漏诊80.5%新诊断糖尿病，漏诊超过87.4%的新诊断糖尿病前期个体。 OGTT是每个心血管医生应当掌握的第一项糖尿病实践技能。 OGTT的意义：判断患者是否合并糖尿病，对患者意味着不同的综合心血管危险，发现糖尿病意味着在开展降糖治疗的同时需要更强化的降压和降脂等治疗策略和目标。 代谢综合征：是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加2型糖尿病的危险。 具备以下三项或更多： （1）腹部肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm； （2）血TG≥1.70mmol/L（150mg/dL）； （3）血HDL-C1.04mmol/L（40mg/dL）； （4）血压≥130/85mmHg； （5）空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dL），或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140mg/dL），或有糖尿病史。 积极控制危险因素的有力证据 临床试验已证实，STEMI早期开通梗塞相关动脉的重要性。对于错过再灌注最佳时间的STEMI患者，晚期PCI（3～28天后）又是什么结果呢？ OAT研究纳入2166例STEMI后病情稳定的患者，平均随访3年。结果显示，与标准药物治疗比较,心梗后3～28天行PCI实现梗塞相关动脉（IRA）再灌注不能减少心梗后的主要心血管并发症。 1、这一研究再次强调了早期再灌注的重要性。 D2B行动 2、标准药物治疗的重要性。 强化药物治疗，强化危险因素管理。 OTA试验本身的局限性：排除高危患者，一部分药物治疗患者最终仍进行了PCI。 94年著名的4S试验结果拉开了应用他汀类治疗CHD的序幕。研究发现:与安慰剂相比,服用辛伐他汀20-40mg/d可使所有原因死亡的总危险降低305，持续5.4年后，更使患者冠脉原因死亡危险下降42%。 4S试验证实了积极降低胆固醇水平可显著减少CHD事件，被称为CHD防治史上的里程碑。 大量以他汀类为主的降脂试验清楚地表明：无论在冠心病的一级预防、二级预防还是ACS上，降低胆固醇和LDL-C都能极大地改善临床预后，明显减少心血管事件和死亡。 全面管理心血管病综合危险的循证证据 2006年公布的ASCOT-LLA试验，主要是评价对于血浆胆固醇浓度不高的高血压患者进行降脂治疗的益处。 表明：氨氯地平和阿托伐他汀在预防高血压患者的冠心病事件上具有显著的协同作用。 该研究共入选19 257例高血压患者,被随机分入以氨氯地平为基础的治疗组和以阿替洛尔为基础的治疗组。其中, 10 305例血清总胆固醇≤6.5 mmol/L 的患者被进一步随机分入阿托伐他汀(10 mg/d)组或安慰剂组。平均随访时间为3.3年。 结果显示,与安慰剂组相比,阿托伐他汀组主要终点事件(非致死性心肌梗死和致死性冠心病) 、总体心血管事件和卒中的发生危险均显著降低。 说明在降压基础上使用他汀类降脂治疗可进一步改善高血压患者的临床预后,被称为“全面管理危险因素理论的开始，是治疗高血压的巨大进步” 。 长期以来，对糖尿病的防治主要针对降低血糖水平，称为“以血糖为中心”的治疗。但近年的国际临床试验提示，积极有效的降糖只能部分改善终点。 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，对于2型糖尿病患者伴有的高血压的患者，单独有效的降糖可使糖尿病相关终点降低12%，脑卒中的风险降低11%；而严格的控制血糖联合严格的控制血压可以使脑卒中的发生降低44%。 UKPDS结果告诉我们： 1、各种危险因素的影响不是简单的叠加，而是一种放大的效应； 2、要全面评价危险因素，