临床科室医院感染考核标准2012.docVIP

临床科室医院感染及传染病管理绩效考核标准（15分） 序号 项目 考核内容及标准 分 值 考 核 办 法 评分标准 实得 分 1 医院感染 监测 1、医院感染病例按时报告，及时正确处置。 2、积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析，指标不合格时有整改措施。 3、其它监测符合规定。 4、医院感染暴发报告：符合《医院感染暴发报告及处置预案》 2 动态监测 抽查病历5份 查阅资料 散发病例未在诊断后24小时内上报扣0.2分/例。感染病例未及时分析、处置扣0.2分/例。相关辅助检查不完善扣0.2/例。漏报或瞒报扣0.5分/例。 不积极配合工作扣0.5分。对监测结果未分析整改扣0.3分。 紫外线、消毒液等监测有缺陷扣0.2分/次/项。 出项感染暴发趋势未及时报告不得分。 2 病原学送检 1、根据药敏结果用药。 2、治疗性使用抗菌药物病原学送检率＞30%。 1 抽查病历 5份 未根据药敏结果调整用药或未及时分析扣0.2分/例。 送检率每下降5%扣0.1分，不足10%扣0.5分。 3 消毒隔离及 无菌技术管理 职业防护 无菌技术操作符合要求。 消毒隔离措施落实到位 职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露后处理符合要求。 4 现场查看 体温计、雾化装置、吸氧装置、监护仪器、呼吸机管道等处理不当扣0.2分/次/项。暖箱等新生儿用品处理不当扣0.5分/次/项。在走廊清点被服扣0.1分，未做到一床一巾扣0.1分。 无菌物品管理有缺陷扣0.5分/次/项。防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣0.2分/件。职业暴露后处置不规范扣0.1分/次/项。 4 重点项目管理 1、手卫生设施完善，洗手方法掌握。 2、落实导尿管相关尿路感染、手术切口感染、多重耐药菌感染的预防措施。 2 现场查看 提问考核。 抽查病历 5份。 手卫生设施不符合要求扣0.2分。随机抽考2名工作人员回答问题，回答不正确或洗手步骤不全扣0.2分/人。其它缺陷扣0.1分/次/人/项。 预防措施落实不到位扣0.3分/例。 5 医废管理 处置符合《医疗废物管理规定》。 1.5 现场查看。 查阅资料。 出现流失不得分。未分类收集扣0.3分。其它缺陷扣0.2分/次/项。 6 传染病及 死亡病例 报告管理 1、法定传染病按时报告，各项登记完整规范。 2、死亡病例按时报告，填写及各种登记完整规范。 2.5 动态监测。 查阅资料。 传染病漏报扣1分/例，迟报扣0.5分/例。其它缺陷扣0.1分/处。 死亡病例漏报扣0.5分，迟报扣0.3分。其它缺陷扣0.1分/处。 7 院感、传染病培训及科室管理 1、科室内院感知识培训能落到实处。 2、医务人员院感知识继续教育：院级培训参加率≥75%。 3、对本科室控感工作进行自查，存在问题有原因分析及改进措施。 2 动态管理 现场提问 查阅资料 随机抽考1-2名医务人员不掌握本科室培训内容重点扣0.2分/人 院级培训率每下降5%扣0.2分。 科室未进行自查扣0.3分。整改措施未落实或无操作性扣0.2分。 8 奖励 出现暴发趋势及时报告并积极配合处理奖励0.5分。送检率高于30%，每高5%奖励0.2 主动自查存在问题，并积极解决，整改措施具有操作性，奖励0.5分/项/次 手术室医院感染及传染病管理绩效考核标准（15分） 序 号 项目 考核标准 分 值 考核方法 评分办法 实得 分 1 标准防护 1、职业防护用品齐全，使用规范。职业暴露处置规范。 2、隔离病人管理规范。 1 现场 查看 查阅 资料 动态 管理 防护用品不齐全、使用不规范或其它缺陷扣0.3分/件。职业暴露后处置不规范扣0.1分/次/项。传染病人手术单无标注扣0.3分/例，手术间无标识扣0.5分。隔离病人手术后物品、环境处理不当扣0.5分/例。 2 手术器械管理 腹腔镜、外来器械、植入物管理规范。 3 清洗、消毒、灭菌每做不到一项扣1分。 3 无菌物品管理 1、无菌物品标识、储存等管理符合规范。 2、麻醉物品管理规范。 3 每做不到一项扣0.5分。 4 消毒隔离及无菌技术 1、消毒隔离措施落实到位。 2、无菌技术操作符合要求。 3 每做不到一项扣0.3分。 5 污物 管理 1、医废处置符合《医疗废物管理规定》。 2、各种污物处理规范。 1.5 出现流失不得分。未分类收集扣0.3分。其它缺陷扣0.2分/次/项 6 各种监测符合要求 1、消毒剂、紫外线监测符合要求。 2、积极配合控感科开展环境卫生学监测，对监测结果能认真分析。 1.5 紫外线、消毒液等监测有缺陷扣0.3分/次/项。 不积极配合工作扣0.5分。对监测结果未分析整改扣0.3分。 7 院感、传染病培训及科室管理 1、科室内院感