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浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表（2011版） 科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项目 标准分 检查要求 评价标准 扣分及理由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有1处不符要求扣0.5分 入 院 记 录 一般项目 1 一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、记录时间、病史陈述者等。 1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分； 2.其它项目缺或错写扣0.5分。 主诉 2 1、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分） 2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分） 1.与诊断关系不密切扣0.5分； 2.现病史中主要症状未写的扣0.5分； 3.无近况描述扣0.5分； 4.时间不准确扣0.5分； 5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。 现病史 13 1、起病诱因、前驱症状及其时间（1分） 2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、演变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分） 3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分） 4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分） 5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等） 病 程 记 录 上级医师查房 7 主管医生对新入院病人、危重病人、疑难病人、抢救病人及时查房并记录（2分） 主治医师首次查房于病人入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔1周，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（2分） 每周必须有1次副高以上医生（或科主任）查房，查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等（1分） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊疗分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（1分） 上级医师对查房记录应及时审核、修正并签名（1分） 1．主治医师首次查房未在48小时内完成扣1分； 2．上级医师查房记录未标示或未签名扣1分，内容不规范扣1-2分； 3．副高以上医师查房无诊治分析或不具体扣1分； 4．上级医师签字如为他人冒签，一处超扣5分，可托人代签； 日常病程记录 12 病人病情变化和一般情况记录及分析（3分） 治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录（1分） 上级医生的医疗指示记录（1分） 4、重要化验、特殊检查记录和分析（1分） 5、心理量表评定：评定疾病相应的症状、疗效、药物不良反应及功能状态等心理量表。（1分） 6、病程记录及时：病危、抢救病人应根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重病人每天记录；病情稳定的病人至少3天记录1次（2分） 7、危重病人抢救记录详细，病危通知的合理性及记录（1分） 8、其他：疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录、有创检查（治疗）操作记录等符合规范（1分） 9、非执业医生书写的，须有执业医生审核、签名(1分) 1.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录，缺一项扣1-2分，可累计扣分； 2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录，扣1分； 3.未评定心理量表，扣1分，评定不规范扣0.5分； 4.未按要求时间记录病程，缺一次扣1分； 5.他科会诊无记录及执行情况扣1分；未按时完成会诊，一次扣0.5分； 6.阶段小结30天一次，缺一次扣0.5分； 7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣1分，可累计扣分。 诊疗知情 同意 8 知情同意谈话记录及时，内容符合规范（诊断、鉴别诊断、诊疗计划、患者或家属注意事项）（4分） 非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字知情同意并注明与患者关系（1） 医疗保护性约束、电疗（抽搐或无抽搐）等特殊检查、治疗须事先取得法定代理人知情同意，记录应符合规范（目的、并发症及风险、防范措施详细）（2分） 4、知情同意谈话记录包括贵重、自费药品使用等（1分） 1．入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分； 2．无知情同意谈话记录扣8分，内容不规范一次扣1-2分； 3.特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣2分，并发症、风险及防范措施未记录扣1分。 4. 非患者签名的无授权委托书扣1分。 出院记录或死亡记录 4 出院记录内容符合规范（入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院时病人情况、