慢性乙型肝炎治疗的热点问题.ppt

北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心 王贵强 目前慢性乙肝治疗热点 疗效评价指标，疗程，治疗终点 药物研究进展 关于长期及联合治疗 耐药管理 治疗效果预测（治疗中的管理） 特殊情况的处理建议 慢性乙型肝炎治疗指南 EASL 2003 APASL 2005 中国慢性乙肝防治指南2005 “Keeffe” 2006 AASLD 2007 HBV感染的自然病程特点 治疗目标 中国指南 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 AASLD指南 持续抑制HBV复制并且缓解肝病。最终目标是预防肝硬化、肝衰竭和肝细胞肝癌 Keeffe治疗流程图 根除或是显著抑制HBV复制，预防肝病进展为肝硬化，从而预防肝硬化可能导致的肝衰竭或是肝细胞肝癌及其所致死亡或是肝移植 抗病毒治疗应答-生化学应答 抗病毒治疗应答-完全应答 关于ALT和HBV DNA ALT水平 美国指南建议：ALT正常值上限（ULN）男性30 U/l、女性19 U/l。 我国目前尚无充分的正常值上限 对个体而言，ALT动态变化有意义。 病毒载量（VL） VL较低时（3-5 log10 IU/mL）仍然与肝脏疾病进展相关 作为判断预后及决定是否需治疗的评价指标，VL的连续监测比任何单个任意截断值更重要 治疗应答-原发性无应答 核苷类似物治疗24周，HBV DNA水平下降小于2log10IU/ml 干扰素? 适应症选择 基本对象： HBeAg+/- 慢性乙肝患者 HBeAg+/- 代偿性/失代偿性肝硬化患者 特殊对象：细胞毒药物或免疫抑制剂使用者 潜在对象：所有HBV携带者 开始治疗的指征是什么？ 肝脏疾病的证据 – 血清HBV DNA升高的同时伴有 ALT异常 如出现下列情况，应降低ALT阈值 年龄较大 HBV DNA很高 活动性炎症、中重度肝纤维化或肝硬化 临界患者 – 监测；如果此状态持续，考虑肝组织学检查 其他 – 监测；如以后出现指征或更多有效的治疗药物出现则治疗 治疗时机-权衡利弊的结果 不治疗的情况下不良结局发生的可能性 患者现在有活动性肝脏疾病/中重度肝纤维化吗？ 患者在最近10-20年会进展为肝硬化/HCC吗？ 治疗长期获益的可能性 确定的疗程后持续病毒抑制或长期治疗过程中获得持续抑制病毒的可能性 干扰素（IFN） PEG干扰素替代普通干扰素? 基本策略：“有限有效”　评估方法与核苷（酸）类似物不一样 HBeAg/HBsAg血清学转换应答率较高 治疗前预测因素 HBV基因型 有关干扰素的给药途径 美国新的指南中不论是普通干扰素还是聚乙二醇干扰素，给药途径均为皮下注射，而没有提到肌肉注射给药。 我国《指南》中普通干扰素建议皮下或肌肉注射。 有研究表明，细胞因子等治疗的给药途径，吸收和利用效率依次为皮内〉皮下〉肌肉。因此，使用干扰素时皮下注射给药是合理的。 根据基线ALT水平，随访末的HBeAg血清转换率 拉米夫定长期治疗延缓疾病进展: 非肝硬化患者 拉米夫定长期治疗延缓疾病进展: 非肝硬化患者 48%的患者治疗5年实现HBeAg血清转换 67%的患者炎症坏死改善60%的患者纤维化改善 恩替卡韦（ETV） 快速强大的抗HBV作用 4年临床研究结果→持续临床获益 高基因屏障→低耐药率→尤其在初治患者 拉米夫定耐药降低其敏感性，增加耐药发生率 基因耐药率和病毒学突破 基因耐药率和病毒学突破 恩替卡韦长期治疗(长达4年）数据（ETV-022/901):患者能够达到并维持HBV DNA 300 拷贝/毫升 恩替卡韦长期治疗数据（ETV-022/901):192周不同HBV DNA 水平患者的分布 恩替卡韦长期治疗数据（ETV-022/901): 4年达到ALT ≤1 x ULN的受试者比例 恩替卡韦长期治疗数据（ETV-022/901):第3和4年新增HBeAg消失和HBeAg血清学转换比例 恩替卡韦长期治疗数据（ETV-022/901):结论： 通过192周治疗91%达到并维持HBV DNA不可检测水平(300 copies/mL)， 86%维持ALT正常； 在治疗的第3年和第4年期间有额外受试者达到HBeAg消失(41%)和HBeAg血清学转换(16%) 如何提高核苷类抗HBV应答率？ 严格掌握抗病毒治疗时机 - 真性ALT增高 - ALT≥2×ULN 详细介绍有关治疗的各种信息 确保病人理解并具有良好依从关系 做好随访，及时解决疑难问题 及时提供充分证据否定错误信息（观念） 强调专科医师指导下用药 疗程问题 疗程：HBeAg阳性CHB 中国指南 IFN: 6 个月，PEG: