计划生育科入院记录.doc

2011-04-10 14:31 计划生育科入院记录 姓名金燕职业个体 性别女工作单位— 年龄27岁住址常熟市虞山镇五星新村二区26-301 婚姻未婚供史者患者本人 出生地江苏省常熟市入院日期2011-04-10 13:10 民族汉族记录日期2011-04-10 14:31 主诉：停经13+5周，要求流产。 现在史：患者平时月经规则，5/30天，量中，无痛经。LMP：2011-01-05，量如常，五天净。停经后无明显早孕反应，无腹痛及阴道流血。2月17日在第二人民医院查尿妊娠试验阳性。4月7日查B超示孕13周。未予处理。今我院就诊，B超示“单胎妊娠，估计胎儿约孕12.5周（12.0周-13.0周）”，白带常规正常，因计划外怀孕，要求流产。拟“中期妊娠”收入院。孕期患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，胃纳夜眠可，大小便正常。 过去史： 既往体健。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。无手术外伤史，按计划接种不祥。否认青霉素等药物及食物过敏史。 个人史： 生于本地，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。 月经史：初潮16岁，月经周期5/30天，经量:少 中√ 多 痛经：无√ 有 轻 中 重 末次月经 2011年1月5日 前次月经 2010年12月5日 婚姻史：结婚/岁，再婚 /岁，爱人健康情况：良好 未婚同居√ 避孕方法：无 婚外性行为史：无 有 性病史：无 有 生育史：足月产0次，剖腹产0次，早产0 次，引产0 次， 流产：自然流产0 次，人工流产 1次，不良孕产史：√ 末次妊娠时间：2010年人工流产 现存 子0 女0 家族史： 否认有相关家族性遗传病史。 体 格 检 查 T36.9℃ P84次/分 R18 次/分 BP100/70 mmHg 一般情况：发育 正常 营养 良好 面容 正常 神志 清楚 皮肤 无黄染 淋巴结 未及 其他 头 颈 部： 瞳孔 等大 巩膜 无黄染 甲状腺 正常 其他 胸 部：胸廓 外形形态正常 乳房 正常 心脏 心率84次/分 节律 齐 杂音 无 肺脏 呼吸音清，未及干湿罗音。 腹 部：肝肋下未及。 脾肋下未及。 脊柱及四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。 神经系统：生理反射正常，病理反射未引出 肛 门：未查。 妇　科　检　查 外阴：已婚式， 阴道：畅， 宫颈：光滑， 宫体：宫底平脐耻间，无压痛， 附件：双侧附件区未及明显异常。 实 验 室 及 器 械 检 查 妇科B超检查结果：（2011-04-10本院）单胎妊娠，估计胎儿约孕12.5周（12.0周-13.0周）。 血常规：暂缺。 白带常规（2011-04-10本院）：正常。 初步诊断 医师签名： 入院诊断 早期妊娠 主治医师签名： 徐红文 20 11 年 4 月10 日 2011-04-11 13：20 副主任医生王春兰查房录： 患者，金燕，女，28岁，未婚，常熟人。因“停经13+5周，要求流产。”入院。查：T36.9℃ P84次/分 R18 次/分 BP100/70 mmHg，神志清楚，心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。妇检：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，宫底脐耻中，无压痛，双侧附件未及明显异常。B超（2011-04-10本院）单胎妊娠，估计胎儿约孕12.5周（12.0周-13.0周）。 白带常规（2011-04-10本院）：正常。入院后查：血常规：血红蛋白:115g/L、红细胞计数:3.55×10^12/L、血小板计数:153×10^9/L、白细胞计数:7.6×10^9/L、中性粒细胞百分比:74.0%、嗜酸性粒细胞比值:0.30%、嗜酸性粒细胞计数:0.02×10^9/L、红细胞压积:0.33L/L、平均血红蛋白量:32.4pg、平均血小板体积:12.3fl、大血小板比例:44.6%；尿常规：尿酮体:1+mg/l；血凝分析：D-二聚体:0.99ug/ml，