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人工气道的建立与管理 广州呼吸疾病研究所 刘晓青 在危重病患者的抢救过程中，维持呼吸道通畅，保持足够的通气和充分的气体交换，以防止发生呼吸道的并发症及呼吸功能不全，是保护和维持重要脏器功能的首要措施，要保持呼吸道的通畅，有赖于及时合理地建立人工气道。 人工气道主要包括气管内插管和气管造口术（气管切开）两种类型，气管插管常作为全身麻醉，心肺脑复苏和抢救各类危重病患者，施行人工辅助通气的首选人工气道，它具有保持呼吸道通畅，方便清除分泌物，避免误吸，并确保有效地进行人工通气等优点。对于需较长时间保留人工气道的患者，应考虑气管切开。但如何选择切开的时机，看法并不一致，近年来，由于插管材料的组织相容性的改善及低压气囊的广泛应用，必须作气管切开以便人工通气的病例明显减少，本所己有数例经鼻气管插管60多天拔管后无明显喉头水肿及其并发症的患者。目前，从临床应用的角度来讲，在抢救或需用人工气道时间较短者，应尽量选用气管内插管，若时间较长者可选用气管切开。但应引起注意，两者均破坏了呼吸道的自然防御机制，因而增加了呼吸系统并发症的发生率。 一、临床应用 人工气道的应用指征应综合考虑循环，呼吸及中枢神经系统三个方面的因素。 （一）气管插管适应症 1．内科危重症患者 （1）各种原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困难，心肺脑复苏患者；（2）各类中毒引起的痉挛、麻醉及昏迷。 2．选择性或呼吸治疗性气管内插管： （1） C0PD伴急性加重致呼衰患者；（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（3）中枢神经系统及神经肌肉疾病；（4）保证气道分泌物的清除；（5）各种原因引起的呼吸衰竭，导致威胁生命的病理生理改变： 3．外科术后 （1）术后早期麻醉苏醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保护性反射； （2）术后呼吸功能不全，术后通气量不足，心脏术后出现弥散功能受损。肺叶切除术后肺交换面积减少： （3）循环不稳定：心胸及上腹部术后循环不稳定，保留气管插管作辅助人工通气，．以利呼吸及循环功能的稳定及改善。 4．外伤后 （1）严重胸部外伤导致胸廓反常呼吸，须行正压人工通气者； （2）颅脑外伤或颅外科术后呼吸中枢受损或昏迷者； 简而言之，气管内插管的适应症包括以下四个方面：解除上呼吸道的梗阻，保护气道，保证气道通畅及人工通气。 （二）气管切开的适应症 （1）各种原因造成的上呼吸道梗阻所致呼吸困难 包括鼻咽喉肿物，急性先症，喉水肿，喉神经性疾病，巨大甲状腺肿均可引起呼吸困难。 （2）各种原因造成的下呼吸道阻塞导致呼吸困难 如中枢性疾病，中毒昏迷，神经系统疾病（如重症肌无力）导致呼吸肌麻痹，严重衰竭或严重创伤，胸腹术后患者，不能有效地清除下呼吸道的分泌物； （3）昏迷患者常易或心肺脑复苏的后期，长期昏述不醒的植物人，严重肺部并发症，分泌物多不易咳出或吸出有发生窒息的危险者； （4）预防性气管切开：在施行咽喉，口腔，下颔及部某些手术前，为防止血液及分泌物下咽，可先行气管切开术； （5）其他治疗用途，麻醉给药，辅助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高雾化吸入的疗效。如果为这些用适应征应从严掌握。 二、人工气道建立的方法 （一）简易人工气道一一口咽导管及鼻咽导管 适用于机械性因素，如舌后坠、呕吐物、血凝块或异物等引起的上呼吸道部分或完全梗阻。 1．方法 （1）首先清除口腔内的分泌物及异物，托起下颔，使患者头后仰并转向一侧。这是暂时开放上气道最有效的方法。 （2）放置口咽或鼻咽导管，这是保证患者上呼吸道通畅的最简单有效的方法，放置口咽或鼻咽导管各有优点，应视具体情况而定，口咽导管可防止舌和咽部软组织松驰而致上呼吸道阻塞，但清醒患者多难于接受，鼻咽导管较其有较多的好处，可解除上呼吸道梗阻，保证导管内供氧，利于咽后壁积存分泌物的清除及口腔护理，较易固定，患者耐受性较好。 （二）气管内插管 1．插管途径 (1)经口插管途径 适用于紧急抢救或留置时间不长者。一般认为经口插管保留时间＜72h，超过此时间，若因病情而不能拔管者，则应改为经鼻插管或气管切开。如患者能耐受，无明显躁动者偶有延长至1周。但必须注意加强气道管理及口腔护理。口腔插管有较大的机动性是为其优点，且近年来多采用塑料导管和低压气囊，因此压迫和粘膜刺激引起的并发症已大为降低。但上法缺点颇多：① 插管不易固牢，咽部刺激性大，吞咽时易致胃肠胀气；② 不利于气道分泌物的清除；③ 声带受压时间长易引起麻痹、溃烂、出血。故目前除紧急抢救和麻醉科全麻手术外，多建议采用经鼻气管插管法。 插管前准备工作： A．器械：喉镜（带弯片及直片），不同型号的气管导管，管芯，牙