三级评审方案.doc

福建省三级综合性医院评审实施方案 （2009年版） 福建省卫生厅 目 录 说明……………………………………………………………………………………………………………………………1 福建省三级综合性医院评审实施方案分值表………………………………………………………………………………2 福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标……………………………………………………………………………4 福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标……………………………………………………………………………5 福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标 1、医院管理…………………………………………………………………7 2、医疗质量管理与持续改进…………………………………医院安全医院服务……………………………………………………………………………………………57 5、教学科研管理与水平技术水平…………统计指标………………………………………技术项目…………………………………………… 说 明 一、一类指标为否决指标，实行单项否决。 二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值80分。 三、三类指标为评分指标，实行千分制。 四、评分办法 1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格。 2、二类指标不计得分，只计扣分。 3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。 4、最后得分计算公式：最后得分 = 三类指标得分 - 二类指标扣分。 五、除另有规定外，相关统计指标和数据均以评审前一年的为准。 福建省三级综合性医院评审实施方案分值表 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 二类指标 80 2、手术科室 30 三类指标 1000 3、门诊 15 一、医院管理 140 4、急诊 20 （一）依法执业 20 5、重症监护 30 （二）组织机构和管理 20 6、临床检验 30 （三）人力资源管理 15 7、病理质量 20 （四）公共卫生与应急管理 25 8、医学影像 25 （五）信息管理 15 9、药事管理 55 （六）财务与价格管理 30 10、输血质量 15 （七）建设、设备与后勤保障管理 15 11、病案管理 50 二、医疗质量管理与持续改进 550 （六）医院感染管理 40 （一）质量管理组织 25 （七）护理质量管理 100 （二）全程医疗质量管理 40 三、医院安全 45 （三）医疗技术管理 25 1、医疗服务安全 20 （四）重点专科管理 15 2、建筑、设施设备安全 15 （五）主要专业部门质量管理 305 3、危险物品及要害部门安全 10 1、非手术科室 15 四、医院服务 40 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 1、维护患者合法权益 15 2、科研管理与水平 60 2、服务行为和医德医风 10 六、技术水平 130 3、服务环境及服务流程 15 七、统计指标 10 五、教学科研管理与水平 85 最后得分 1、教学管理与水平 25 福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标 项 目 检 查 方 法 检查记录 结果 1、医院核定并实际开放床位数≥500张 查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。 2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03以上 同上 3、全员开放病房床位与病房护士之比例在1：0.4以上 同上 4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动 检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。 5、医院不得超范围开展诊疗活动 根据医院《医疗机构执业许可证》所核定的执业范围，现场抽查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。 6、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分 查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过30分即为不合格。 7、医院无发生重大安全生产责任事故 查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产