社区医生的通科化思维.ppt

社区医生的通科化思维 郑州大学公共卫生学院 崔留欣 主要内容 一、社区医生角色定位 二、通科化思维的内涵 三、有借鉴意义的案例 四、高血压病临床思路 一、社区医生角色定位 专科医生 全科医生 1.定位于社区 2.服务于居民 3.满足卫生需求 居民基本卫生需求 1.基本医疗 (四性、两化) 2.基本公共卫生（均等化） 3.基本医疗保障 （职工、居民---保障） 全科医生角色 1.居民首诊医（分级医疗的雏形） 2.健康守门人（把住医保钱袋子） 3.健康教育者（社会、经济效益） 4.健康管理者（社会进步、大势所趋） 全科医生应诊中4项任务 1.确认处理现患问题！ 2.促使病人就医遵医！ 3.提供连续健康管理！ 4.提供公共卫生服务！ 全科医学 General Family Medicine 1.以个人为中心 2.以家庭为单位 3.以社区为范围 历史上的全科医生 （曾经很受欢迎，不幸被人遗忘！） 当今新型全科医生 （全科医学再度复兴后的精品！） 值得反思的问题 为什么被人遗忘？（三阶段历程） 为什么再度复兴？（卫生需求所致） 答案很明显 1.诊断-----水平低下！ 2.治疗-----手段落后 3.复兴-----卫生需求！ 4.全科-----相对通科！ 转岗培训后我们就是全科医生了吗？ 服务理念基本形成！ 服务内容全国统一！ 服务技巧有待熟练！ 技巧≠技术 “科学运用技术，产生良好效果”的过程 “科学思路和巧妙方法”的完美结合 社区全科医生的基本医疗服务技巧： 相对通科化 全科医生（General Practitioner） 二、通科化思维的内涵 对通科化思维的描述 1.对于症状或体征，能用医学基本理论予以解释； 2.对于各科常见病，能熟悉发病机制和诊断要点； 3.对于患者处理措施，符合病理生理学原理； 4.对于疾病预防控制，符合公共卫生学原理。 （涉及基础、临床、预防；更涉及书本和经验！） 通科化思维的知识储备 1.医学规范化培训； 2.坚实的基础理论； 3.熟练的临床技能； 4.逻辑的推理分析。 （国外 4 ＋ 2 ＋ 2 模式） （我国即将开始 5＋ 3 模式） “建立通科化思维方式”的影响因素 外因：（现状与预期的矛盾！） 1.教育体制；（学历、学位、时间） 2.政策机制；（转岗培训） 3.经济制约。（1000万，900人） 内因（生存与发展的矛盾！） 1.实践机会；（与临床能力关系密切） 2.学习能力；（机会少、不情愿） 3.思维定式。（术业有专攻？相对通科化？） 三、有借鉴意义的案例 (一)社区最常见的主诉和体征 1.发热； 2.咳嗽、咳痰、闷气、咯血、胸痛； 3.头痛、头晕、耳鸣、耳聋； 4.恶心、呕吐、腹泻、腹痛、嗳气、吐酸； 5.尿痛、尿急、尿频、尿色异常、尿梗阻； 6.牙痛、关节痛、胸痛、腰腿痛； 7.黄疸、肝区不适、瘙痒、皮疹、过敏； 8.焦虑、失眠、烦躁、精神异常、嗜睡、昏迷； 9.各种出血、发现肿块、外伤、骨折、脱臼。 （二）以“慢性头痛”为主诉的通科化思维 1.病因 （1）颅脑因素：感染、占位、血管； （2）颅外因素：颈椎、眼、耳、鼻、牙； （3）全身因素：发热、感染、高血压、尿毒症、低血糖、各种中毒、贫血、饮酒、神经功能紊乱等。 2.询问要点 （1）年龄 （2）起病方式 （3）疼痛性质 （4）伴随症状 （5）既往病史 3.三位头痛患者的诊断各异 案例一：44岁男性，头痛半年。 问诊： 伴眩晕、耳鸣、心慌。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。 查体： 心、肺、肝、脾、神经检查无异常； 血压150/100mmHg;血脂高、血糖高; T波低平，S-T压低； 三维颅脑多普勒提示：脑A硬化 （讨论：如果有上述伴随症状，该怎样思考？） 案例二：32岁女性，间断性、钝性头痛6年 问诊： 伴失眠、多梦、烦躁，与月经、情绪波动有关。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无复视、无恶心呕吐。 查体： 心、肺、肝、脾、神经检查无异常； 血压、血脂、血糖、脑电图、心电图正常。 （年轻军官的教训！当年老师的教诲！） 案例三：17岁女性，高二学生， 以间断性头痛1年，加重20余天就诊。 问诊： 伴眩晕、耳鸣、恶心。 未量过血压、无外伤史、无肢体麻木、无呕吐无复视。月经正常。头痛与学习