（精）上消化道大出血的.ppt

上消化道大出血的诊断与治疗进展 一、概述 定义：上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。 ·上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。 主要临床特征 ■呕血和（或）便血，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者，如不及时抢救，可危及生命。是临床常见急症。 ■门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血 ■上胃肠道邻近器管或组织的疾病 肝及 胆道疾病 胆石症、胆道蛔虫症、 胆管癌、肝癌 胰腺疾病 胰腺癌 动脉瘤破裂 ■全身性疾病 血管性疾病 过敏性紫癜、动脉粥样硬化 血液病 白血病、再生障碍性贫血、血友病、DIC、血小板减少性紫癜 肾脏疾病 尿毒症 感染性疾病 出血热、败血症 结缔组织疾病 SLE 三、临床表现 呕血与黑便 上消化道出血之后，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上常伴有呕血。若出血量较少，速度慢者可无呕血。若出血量大，速度快，幽门以下出血也可呕血。 呕血多为咖啡色，出血量大时可为鲜红色。 大便呈柏油样便，但出血量大时可为暗红甚至鲜红色。 失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、血压下降（SBP80mmHg）、脉压差变窄（25-30mmHg）、心率增快。 血象变化 急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，早期血红蛋白浓度、红细胞计数可无变化，出血3-4h后组织液渗入血管内，血液稀释，出现血红蛋白下降 。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。 出血2-5h后白细胞计数升达10-20× 10 9 ，血止后2-3天才恢复正常。 发热 出血后24h内出现低热，一般体温 38.5℃，持续3-5天降至正常。原因可能与循环血量不足导致体温调节中枢功能障碍及贫血等因素有关。 四、诊断 诊断的确立 根据呕血、黑便、失血性周围循环衰竭等临床表现，呕吐物或大便隐血试验(OB)阳性，血红蛋白浓度等可作出上消化道出血的诊断。 早期识别 少数患者因出血速度快，可在呕血及黑便之前出血周围循环衰竭的征象，应与其它休克鉴别。进行直肠指诊可发现尚未排出的黑便。 排除呼吸道出血 咯血与呕血鉴别 排除口、鼻、咽部出血 排除进食引起的黑便 出血量的估计 每日消化道出血量5-10ml大便隐血试验阳性，50-100ml可出现黑便。胃内积血250-300ml可引起呕血。一次出血量400ml可无全身症状；400-500ml，可出现全身症状，如头昏，心悸、乏力等。短期内出血量1000ml或全血量20%以上，可出现周围循环衰竭。 出血是否停止的判断 上消化道大量出血经恰当治疗，可于短期内停止出血。但肠道内积血需经3天才能排尽，因此不能以黑便作为继续出血的指标。 有下列情况应考虑继续出血或再出血 △ 反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便成暗红色者。 △ 周围循环衰竭表现经补液补血，而未见明显好转，或虽有暂时好转，而又恶化者。 △血红蛋白浓度继续下降者。 △ 在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高者。 五、出血病因诊断 临床与实验室检查提供的线索 △ 慢性、周期性、节律性上腹疼——消化性溃疡 △服非甾体抗炎药、酗酒——急性胃粘膜损害。 △ 有肝炎、血吸虫病者——食管胃底静脉曲张破裂 胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。 急诊胃镜检查 出血后24-48小时内进行。 可判断出血病变部位、病因及出血情况。  (一） 一般治疗 △卧床休息，吸氧。 △严密监测生命体征变（T、P、R、BP、尿量、出血量、神志）。 △暂禁食，食管胃底静脉曲张破裂出血应严格禁食5～7天，其它出血4h后病情改善可进流食或半流食。 。 （三）止血措施 ※食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 药物治疗 ﹡垂体后叶素 机理:对内脏血管有收缩作用，减少门静脉血流量，降低门脉压及侧支循环