（精）防人因培训.ppt

Performance Improvement International, Proprietary Copyrighted Material, 1987-2002 防人因失误培训 课程概要 课程概要 人因失误的代价(U.S. Statistics, 1990-1999) 每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误； 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡； 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的； 80％的飞行事故是机长失误造成； 核电站报告的事故中75％都是人因失误造成。 Even the Best People Make Mistakes 人总是会犯错的。 可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。 如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化，组织可望取得高水平的人因绩效。 通过理解和监测前兆信号，以及应用从过去的问题和事件中学到的经验和教训，不期望发生的事件可以得到避免。 除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗力以外，核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。  然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，这一点对安全有着积极作用。 正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。  ——《安全文化》(INSAG-4) 改善人员行为的益处 我应该怎么做？ 我们的失误案例 人总是会犯错的 —— Why ????? 3种人因失误类型 技能型失误 无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误 规则型失误 当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果 规则型失误的三大类有： 不恰当的程序（“程序”本身的问题） 程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题） 不遵守程序（“遵守”问题） 知识型失误 有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析 我们必须运用基本原理和综合理解 人因失误类型 小结 Skill-Based Error -- inadequate performance of tasks well within our skill that we know well and perform often. 技能型失误－在我们的能力范围之内，也是我们熟悉的、经常性的工作，却表现不佳 Key Words: “Routine task in a familiar environment, no decision making involved” 关键字：“熟悉的环境中的日常工作，无须作出任何决策” Rule-Based Error -- inadequate performance of tasks within the available rules accumulated through experience, training or provided in written instructions. 规则型失误－有根据经验、培训或书面指令积累而成的程序，却表现不佳 Key Words: “IF…. Then….” 关键字：“如果….那么….” Knowledge-Based Error -- inadequate performance of tasks outside our knowledge. 知识型失误－对超出了我们知识范围的工作表现不佳 Key Words: “We don’t know what we don’t know.”关键字：“无知于我们的无知” 行为表现实例 失误类型是根据个人及其精神状态划分，而不是取决于活动本身。究竟是铸成失误还是避免失误，都与我们的精神状态息息相关。 后果的严重性并不体现在失误的类型上（单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的知识型失误） 。 知识型行为失误的可能性最大而技能型行为失误的可能性最小。 防范措施（或纠正行动）的有效性需与具体行为模式紧密结合（如：技能型、规则型、知识型）。 Common Error Precursors常见错误先兆 人因失误的10大陷阱 1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确 10. 工作压力过重 时间压力 环境干扰 任务繁重 工作压力过重 面临新情况