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泌尿系统疾病 天津市第一中心医院肾内科 吕文琦 总论 目的和要求 (一)掌握肾脏的主要生理功能、熟悉肾脏疾病的常见症状及机理。 (二)熟悉肾脏病的实验室检查和防治原则。 (三)了解本学科进展 概念 泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能 由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关血管、神经组成 肾不仅是人体的主要排泄器官也是重要的内分泌器官，对维持机体内环境稳定起重要作用 肾的生理功能 肾小球滤过功能  肾小管重吸收和分泌功能 肾脏的内分泌功能 肾小球滤过功能 肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式 肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结构的功能 毛细血管壁结构 1.肾小球滤过屏障（机械屏障） 有孔的内皮细胞 肾小球基底膜（GBM） 脏层上皮细胞（足细胞） 2.肾小球滤过屏障的电荷屏障 肾小球滤过屏障（机械屏障） 足细胞的特殊结构起到特殊的作用，足细胞通过稀疏的足突附着于GBM上，足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭，其功能是作为一种可变更的黏附连接防止大分子量蛋白漏出的重要分子屏障 GBM是由肾小球上皮细胞、内皮细胞产生的细胞外基质构成，它维持正常肾小球结构，固定临近细胞，构成滤过屏障，其基本结构为：内疏松层、致密层、外疏松层，其中主要成份Ⅳ型胶原形成GBM基本构架，其中充填的各种物质如：层连蛋白、纤连蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等 有孔的内皮细胞 肾小球滤过屏障的电荷屏障 肾小球毛细血管的内皮细胞和上皮细胞被覆着涎蛋白（唾液酸蛋白）与肾小球基底膜上带阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖形成电荷屏障（等电位为4.7，人体内环境PH为7.4，带负电荷）当带有负电荷的蛋白分子和其他物质滤过时，则起着阻挡作用 综上所述，肾小球滤过膜具有大小选择性，能限制大分子通过，还具有电荷选择性，限制带有负电荷分子通过 肾小球系膜细胞的功能 肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物质 肾小球滤过率（GFR） 取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数 肾血流量和GFR在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身调节功能具有重要的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡 肾小管重吸收和分泌功能 肾小球每日滤过液为180L，其中电解质与血浆相同，正常人每日排出的尿量为1500mL，因此原尿中99%的水和很多物质均被肾小管重吸收 1.近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能 2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓质的高张环境及尿液的浓缩和稀释 3.远端小管是调节尿液最终的场所 肾脏的内分泌功能 肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素的功能 1.血管活性肽（血管活性激素） 参与肾脏生理功能，调节血流动力学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽及类花生酸类物质 2.非血管活性激素 红细胞生成素 1a-羟化酶 参与骨代谢 肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用 如胰岛素等 肾脏疾病的评估 估计疾病病程 尿液检查 肾小球滤过率的测定 影像学检查 肾活检 一、估计疾病病程 鉴别疾病病程是急性还是慢性对诊断、治疗和预后很重要 二、尿液检查 1.蛋白尿 是糖尿病、进展性肾病和心血管病的一种独立危险因素，每日尿蛋白150mg或尿蛋白/肌酐比例（PCR）200mg/g称为蛋白尿 微量白蛋白的定义：24小时尿白蛋白排泄在30-300mg 产生蛋白尿的原因：（1）生理性蛋白尿（2）肾小球性蛋白尿（3）肾小管性蛋白尿（4）溢出性蛋白尿 2.血尿 肉眼血尿和显微镜下血尿（红细胞计数3个/Hp） 3.管型尿 4.白细胞尿： 脓尿和细菌尿 三、 肾小球滤过率测定 指在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少ml血浆中的改物质，并以体表面积校正 Ccrml/min=[（140-年龄）×体重（Kg）]/ [72×血肌酐mg/dl]