（精）社会保障 第四章 医疗保险.ppt

一、目标与途径 1、考试：手段还是目标 2、香港公立医院与私立医院 3、农业学大寨 4、美国火车三等车厢 5、茅于轼：廉租房不设室内卫生间 6、法国首次雇佣合同 供方提供专家服务： 专家服务 信息不对称 消费者代理人 委托——代理问题 道德风险 逆向选择 供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 不同支付方式的效果比较 完全通用的最优模式是不存在的。需要区别不同类型的医疗服务，对不同支付方式组合使用。 （四）以资源为基础的相对价值标准制(RBRVS) 基本内容是：根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或技术的相对价值或权数；应用一个转换因子把这些相对价值转成收费价格。 非常难管理 难管理 容易管理 很容易管理 非常容易管理 容易管理 容易 很好 良 良 差 良 差 好 很差 好 非常好 良 非常好 良 好 按服务项目付费 按病种分类付费 总额预算 定额预算 按人头定额付费 工资 以资源为基础的相对价值标准 管理 服务质量 费用控制 支付方式 * * （二）运行分析 1、设置个人账户的出发点及其运作方式 出发点：追求对医疗资源的最优使用 个人账户上的资金是个人的财产，它本质上是一种储蓄，而不是真正意义上的保险。 运作方式： （1）个人账户的缴纳率根据年龄不同，占工资收入的比例也不同 缴纳率分布在一个弹性区间，即可以按工龄或年龄实行不同的累进费率。因为年龄大的职工的储蓄机会较少，而其疾病发生率较高。 个人账户的资金额一般应设置上限和下限。其上限的确定是为避免过度积压医疗储蓄余额，其下限的确定是为了保证支付。 （2）个人账户实行社会医疗保险卡（IC卡）管理 卡内存有包括姓名、身份证号、账户余额、历次门诊和住院的信息。在一般情况下，参保人可持卡到任何一家定点医疗机构和药店就医、购药和办理医疗费用结算。 （3）个人账户运行机制的基本要点归纳起来有24个字：“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理。” （4）医疗保险个人账户运行中有必要引起高度关注的两个问题 ①其纵向积累功能在有无必要性 ②其费用约束功能受到质疑 2、设置统筹基金的出发点及运行方式 （1）社会医疗保险统筹基金体现了社会保险的“大数法则”。 其主要作用是使个人罹患重大疾病的经济风险通过“横向平衡”得以分散。 其运作方式是统收统支，费用由企业与职工分摊。 社会医疗保险统筹基金以医学上划分的“大病”标准和规定花费的医疗费用为界限。 （2）在操作上，社会医疗保险大病统筹基金共济账户的支付范围限定用于支付“严重疾病导致的大额医疗费用”，其关键环节是制定可操作性的准入标准。 三、“起付线法”、“封顶法”和“共付法”的应用 （一）起付线法 亦称为“扣除法”，在医疗费用控制中起到“门坎”作用。 抑制“门诊挤住院”、“小病大养”。 （二）封顶法 亦称“最高保险限额法”。医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用。 对于低收入人群，在其最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分散疾病风险的作用。 （三）共付法 亦称为“按比例分担法”。参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。 我国医疗保险制度的改革中，对大病医疗统筹基金的共济账户运行实行同时实施了“起付线法”、“共付法”和“最高限额法”。 统筹基金使用示意图 封顶线 年工资4倍 起付线 年工资10% 补充保险解决 主要由统筹基金支付，个人负担一定比例 个人帐户支付或个人自负 第四节 社会医疗保险支付制度 一、社会医疗保险支付制度的特点与功能 （一）社会医疗保险费用支付制度的特点 1、费用支付与医疗服务的享受相分离，实行第三方付费 传统的医患双边模式 医患保三角模式 2、参保人员与受益人为同一人 3、社会医疗保险机构与约定医疗单位之间的医疗费用支付关系是一种依照法律而形成的契约关系。 4、医疗单位要严格按照合同规定为参保人提供承保项目范围内的适宜的医疗服务。 （二）社会医疗保险费用支付制度的功能 1、补偿医疗服务供方的服务消耗和被保险人的医疗费用； 2、控制医疗保险基金的合理流量； 3、通过控制医疗保险基金的流向实现卫生资源的配置； 4、对医疗行为、医德医风进行导向。 保险付费发挥配置医疗资源的作用——不同支付方式对医疗资源提供不同的经济诱因。 费用支付是医疗费用控制的阀门。 二、社会医疗保险费用的各类支付方式的比较 目前国际上比较通行的社会医疗保险费用支付方式，归纳为后付制、预付制、一体化制、以资源为基础的相对价值标准制四大