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居民健康档案的建立和管理 循化县疾控中心 马智善 二o一三年五月 健康档案释义 健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。 健康档案概念 个人健康档案是一个人从出生到死亡整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 ——个人健康档案包括：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的健康信息记录。 目的和意义 服务群众：居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现 规范服务：是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具 考核评价：是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据 建档重点 为主动利用者重点建 ■乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民 为重点管理人群主动建 慢性病人（高血压、糖尿病、精神病等） 重点人群（妇女、儿童、老年人等） 建档主体 基本公共卫生、基本医疗 —社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室 医院诊疗信息 —综合医院、专科医院 其他相关信息 —专业公共卫生服务机构 建档内容 个人基本信息 主要健康问题（健康体检） 重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录 分类管理，各有侧重 建档原则及方法 ——原则 自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点 ——方法 必须与机构日常服务结合 体检工作必须在机构进行 重点人群定期更新 实行微机管理 建档管理要素 档案的管理 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管；乡镇卫生院可以设立档案室/处；为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 建立健康档案调取、阅读、记录、存放等管理制度 保护居民个人健康隐私信息 档案的使用 提供医疗卫生服务过程中使用，及时记录、补充和完善。 ——已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容；入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容；对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 建档工作流程及要求 服务对象 辖区内常住居民 居住半年以上的户籍及非户籍居民。 注意：以重点人群为主，提高健康档案利 用率 档案内容 个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 重点人群健康管理记录：国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。 工作要求 真实性 完整性 动态更新 建档工作流程（一） 辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，首先完成基本信息和体检信息录入。 通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生机构组织医务人员为居民建立健康档案，首先完成基本信息收集，并预约居民到机构体检。 建档工作流程（二） 完成基本信息、体检信息录入后，对重点人群进行分类管理。 孕产妇—孕产妇保健管理子系统 0—6岁儿童—儿童健康管理子系统 60岁以上老年人—老年人健康管理子系统 慢性病患者—慢病管理子系统 重性精神病 ...... 完成基本信息和体检信息录入后，纳入相应子系统进行分类管理。 健康档案的更新 健康档案需及时更新 门诊服务、转诊服务、入户随访均需记录在案 年度体检结果记录在案 居民健康档案记录将作为对应基本公共卫生服务工作考核依据。 现状及存在的主要问题 现 状 建档率高，但利用率低，档案完整性连贯性差，管理混乱 截止2012年底，全县建档率达到98.25%，有的地区甚至超过100%。 存在的主要问题 档案没有更新或未及时更新 网络录入率低 档案信息记录不全、不规范