《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则试行.doc

江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（征求意见稿）（总分100分） 项目 基本标准 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1、医院建有电子病历系统应用的组织架构和管理制度（10分） 1-1有电子病历建设发展规划和管理规定（7分） 1-1-1医院总体发展规划有电子病历系统应用长期建设目标。 2 查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成 无规划不得分；无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性证明扣1分 1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定，电子病历质量管理制度，设立院级、科室二级病历质控人员身份。 3 查阅相关管理规定以及能够反映规定执行有效性资料 无管理规定不得分；缺乏规定执行有效性证明扣0.5分；其余不符合要求，每项扣1分 1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。 2 查阅相关培训制度及记录 无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分 1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分） 1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。 1 查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料 无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分 1-2-2 医务处承担电子病历质量管理职能。 1 查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料 无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分 1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。 1 查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料 无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分 2、建有符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》及《江苏省电子病历基本规范（试行）细则》基本功能要求和规范的电子病历系统（20分） 2-1基本功能要求（6分） 2-1-1建有门（急）诊、住院医师工作站。支持医师处理处方、长期和临时医嘱、检查、检验、诊断、治疗处置、卫生材料、手术、入出院等诊疗活动。 1 现场调查 有一个部分未设工作站扣0.5分；提供操作功能不全或操作不规范扣0.5分；信息记录不全或记录不规范扣0.5分 2-1-2支持医师查询患者历次门诊、住院信息、检验检查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、患者费用明细等查询。 1 现场调查 提供功能不全，每项扣0.5 分 2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。 2 现场调查 提供功能不全，每项扣0.5 分 2-1-4提供检验检查医嘱录入，内容包括标本类型、标本条件、检查项目、检查部位等。提供检验检查报告，内容包括检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间；提供检查报告相关的图像或影像等。 2 现场调查 手工申请不得分；录入内容不全扣1分；报告内容不全扣0.5分；不能提供对图像或影像的浏览扣1分 2-2病历书写录入处理医嘱等功能的基本要求（ 14分） 2-2-1支持全部住院医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历书写、病历修改、上级医师审核等。 2 查阅住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医师查房记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、转科记录死亡记录、出院小结和病案首页等 病历记录内容不全或未按时完成扣1分；病历修改不及时扣1分；上级医师审核不及时扣1分 2-2-2按有关规定要求完成知情同意书、手术同意书、输血同意书、特殊检查及治疗同意书、麻醉同意书、使用贵重药品知情同意书等。 2 抽查病历 无有关知情同意书不得分；无患者或患者委托人手工签字不得分 2-2-3完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。 1 抽查门诊、住院病历的疾病描述、诊断、诊断医师、诊断日期、手术名称、手术日期、术者、药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等 一项记录不完整扣0.5分 2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性。 1 现场调查 一项做不到扣0.5分 2-2-5住院医师工作站查阅护理信息：体温单、入院护理评估单、护理记录单、护理计划单等。查阅重危病人的监护和特护记录单等。 1 现场调查 一项做不到扣0.5分 2-2-6支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应点线图