[空白排污许可证申请表.doc

排放污染物许可证申请表 （工业企业） 申请单位（盖章） 法定代表人（盖章）　 申 请 日 期 　　 　 河北省环境保护厅制 填　表　说　明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责； 2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改； 3、填写附表时如空间不够，可自行附页； 4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章； 5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。 企 业 承 诺 1．所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。 2．严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。 法定代表人签字： 年 月 日 一、申请单位基本情况表 申请单位名称 通讯地址 邮政编码 联系人 职务 联系电话 已发排污许可证编号 上年度缴纳排污费 现有工程环评批复及验收文号 行业类别 是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置 排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）：  二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图 三、申请单位污染治理工艺 主要废水处理工艺流程图及说明： 主要废气处理工艺流程图及说明： 四、申请单位供、排水水量平衡图 五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况 上年度实际运行情况 资源名称 消耗指标 资源名称 消耗指标 主要生产原料名称及用量 主要辅助原料名称及用量 水（万吨/年） 电（万千瓦时/年） 原煤（万吨/年） 原煤含硫量（％） 原料煤（万吨/年） 原料煤含硫量（％） 其他资源（含硫原料）使用等 上年度污染物排放情况 污染物名称 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) 排放量 （吨/年） 县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见： 经办人：　　　　　　　　　　　　　　 签发：　　　　　　　　　　　 　　　 审核单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 设区市环境保护行政主管部门审核意见： 经办人：　　　　　　　　　　　　　 　　　　 签发： 　　　 审核单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日