介入治疗知情同意书介入治疗知情同意书.doc

平凉市人民医院 放 射 科 侵入性检查／治疗同意书 住院号： 　 姓 名 性 别 年 龄 科 别 床 号 临床诊断 检查治疗项目：□血管造影 □血管内球囊成形术 □血管内支架 □滤器置入术 一 检查／治疗目的： 了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。 二 检查／治疗的适应症： □各种肢体 躯干缺血性病变； □各种血管瘤 血管夹层或血管膨大； □各种血管的狭窄或闭塞； □不明原因的缺血或淤血； □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 家属签字： 家属与患者关系： ， 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 　　　　签字日期：20 年 月 日 平凉市人民医院 放 射 科 侵入性检查／治疗同意书 住院号： 姓 名 性 别 年 龄 科 别 床 号 临床诊断 检查治疗项目：深静脉穿刺治疗 一 检查／治疗目的： 协助治疗 二 检查／治疗的适应症： □外周静脉穿刺困难； □特殊药物的输注； □其他。 三 本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.感染；3.出血4.栓塞5.血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘；6.穿刺部位邻近器官组织的损伤；7.其它。 以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四 出现上述并发症的治疗对策： 此项检查／治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、心除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查／治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六 患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者